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  • 病院での勤務体制の問題。人災です。

くたびれナースマンです。
昨日(H27/11/26)とんでもない医療事故が。
人工呼吸器関連の医療事故は、たまに報道されるのですが、
今回の事故は人災です。


人工呼吸器異常気付かず死亡 京都の病院長ら書類送検
 人工呼吸器の異常に気付かず、入院中の患者を死亡させたとして、京都府警捜査1課と右京署は26日、業務上過失致死の疑いで、院長と、看護師長、看護師(30)の3人を書類送検した。
 書類送検容疑は、8月4日午前3時ごろから約40分間、同病院2階で入院していた伏見区の男性(76)の人工呼吸器の異常を知らせる警報音が鳴っていたことに気付かず、適切な処置が遅れ、低酸素脳症で死亡させた疑い。
 府警の説明では、当時は当直時間帯で、男性の担当だった女性看護師を含む3人の看護師は全員仮眠中だった。3階の別の看護師が異常に気付いたが、男性は死亡していた。呼吸器の管の接続部が外れていたという。同病院では、約10年前から当直の看護師が全員同じ時間帯に仮眠する状態が続いていたという。
 府警によると、3人は容疑を認め、看護師長は「今まで事故が起こらず、(全員同時仮眠を)黙認していた」、看護師は「警報音が鳴れば誰かが気付くと思って寝てしまった」と供述している、という。
 
普通に考え、夜勤者全員で仮眠を取るということが考えらないです。
何のための複数人の夜勤なのか?
10年事故がなかったということなんですが、医療事故も交通事故も明日遭遇するかもしれないし、1時間後かもしれない。リスクの感覚が鈍っているのと、複数夜勤の法定違反と言う人災です。

このリスク感覚の欠如というか、月日の経過による感覚麻痺の進行。心理学的にはという観点で調べていましたが、上手く表現するものが見つかりませんでした。
結局人間のおごり ヒューマンファクターなのかという所でしたが、
一つだけ、リスク認知というもので表現しているかなと思うのがありましたので、ご紹介を

認知心理的欠陥とは、人間の情報処理における心理的なミスによる落とし穴であり、発生シグナルの出ている衝撃を無視したり軽視したりする。
⇒なにか小難しいですが、夜勤者全員で仮眠したら誰が異常に気づく?。夜勤されている方ならごく当たり前に思うことを無視・軽視していたと言うことですかね。

①問題が存在しない、あるいは、対策を講じるほどのものではないと結論づけしてしまう「楽観の幻想」
⇒夜勤者全員の仮眠は事故が起きたことがないので、問題と捉えていない?

②公正のな判断が求められても自分に都合の良いような解釈をしてしまう「自己中心性」
⇒これは完全にヒューマンマンファクターですね。

③少し遠い先の事だと思える災害への対策には、いま、動こうという気にならない「将来の事象の軽視」
⇒どこかで夜勤体制の問題は把握されていたが対策は未来で、だって問題起きないんだもん。ですかね。

④アクションのリスクがイナクションのリスクより大きく感じる「現状維持性向」
⇒問題点を問題と認識していない?。だから体制を変えるとなると、スタッフの説得・勤務時間内の業務調整・少し飛躍して給与問題が浮上する可能性が・・・。
それだけのアクションが必要だが、現状問題がないので現状のままでいいじゃないの。ですかね。

⑤未経験のことより経験したり想像しやすいことに重点をおいてしまう「見かけのインパクト」
⇒新しい勤務体制より、現状の勤務体制で10年間事故がなかったという経験が・・・。

本当にマッチしているかどうか不明ですが、事故報道を見て調べてみたものです。

もしかしたら、2人夜勤とします。
通常の考えなら、Aさんが先に仮眠を1.5時間  Bさんは勤務です。
その後、交代でBさんが1.5時間仮眠。Aさんは勤務。
しかし、2人一緒に仮眠をとる。
この時の思考回路で、1.5時間ではなく、Aさんの1.5時間とBさんの1.5時間を足して3.0時間仮眠するというものなら・・・・。考えられないことですが。

呼吸器事故というのは、医療界に呼吸器管理に関して一石を投じる事案が出るものなんですが、
今回の事故は、当該病院の体質です。徹底した勤務体制の見直しが必要だと思います。

ナースマンでした。


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