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  • ミント油とホルマリン。全然違います!

くたびれナースマンです。

ナースマン、現在は現場を離れていますが、昔は内視鏡業務も経験しておりました。
その内視鏡において、ちょっと信じられない取り間違い事故が。

胃の内視鏡検査、5人に劇物「ホルマリン」を誤噴霧

胃カメラ


 長野県松本市立病院は17日、13日に胃の内視鏡検査を受けた37~59歳の男女5人の胃に、誤って劇物の「ホルマリン」を噴霧していたと発表した。
 5人のうち3人に胃の炎症などが確認できたため、経過観察のため入院したが、17日までに全員が退院したという。
 発表によると、消化管の動きを抑制するために「ミントオイル」と呼ばれる油を内視鏡から噴霧する際、誤って濃度20%のホルマリンを20ミリ・リットル、噴霧した。本来はミントオイルのみが保管されている冷蔵庫から、女性看護師がプラスチックボトルを取り出して使用したが、前日に病理検査で使われた、同じ茶色のボトルに入ったホルマリンが冷蔵庫に保管されていたため、誤噴霧したとみられる。
 同病院は13日中に5人の胃を洗浄するとともに、県松本保健所に報告した。入院しなかった2人は症状を訴えなかったが、血液検査などを実施したという。
 高木洋行院長は「5人もの受診者や家族に多大な不安を与えたことを申し訳なく思う」と謝罪した。

取り間違えというのは、薬関係で頻発している事故形態。それも同じ容器(又は類似した容器)ならなおさらですよね。
ヒューマンエラーを引き起すというか、なんと言うかですね。

1点目 ホルマリンの管理。

ホルマリン。医療関係者ならご存知ですが、病院では生物個体あるいは組織片の標本作製のための防腐、固定処理に広く用いられている。手術等で切除した臓器。そのままにしておくと腐敗しますのでホルマリンに漬けて腐敗しないようにと固定(臓器を固めます)の為に行います。
その後、その臓器を小さく切り刻んで、がん細胞がここまで来ている。手術切除で全部とれているなどを判定。
内視鏡では、胃や大腸の粘膜を取り(生検)し、ホルマリンで固定します。これを顕微検査し、異常細胞(がん細胞)が存在するかとうの診断を行う。内視鏡室にホルマリンがあっても不思議ではない。
しかし、その管理方法が問題。
ホルマリンは原液、比較的濃度の高い希釈液からは、ホルムアルデヒドを含有した蒸気が発生するため、人体に有害であり、毒劇法で医薬用外劇物に指定されている。取扱いには、強制排気装置を備えた作業空間が必要である。また、溶液の廃棄時にも無毒化処理が必要である。
5~6年前ぐらいの保健所監査では、ホルマリンの管理方法に関してかなりきびしく指導が入っています。
鍵付きで保管管理。ホルマリン容器の数チェック等結構細かいです。
内視鏡では取る組織が小さいので、小さい容器で準備されているのはずなんですが・・・・。
内視鏡のスタッフが、ホルマリンを希釈し専用容器に自分たちで小分けするなんて10年以上前の話です。

2点目 ミントオイル

ミントオイル自体を使用することは全く問題ありません。ミントって消化管の蠕動運動を抑制してくれます。
以前は蠕動運動を抑制するためにブスコパンやグルカゴンを使っていましたが、禁忌の方が存在します。
ブスコパンなら、前立腺肥大・緑内障など
グルカゴンなら、糖尿病など。

そこで考えられたのが、ミントの胃内直接散布なんですが、ミント油を調剤して散布していたということ。
しかし、プレフィルドシリンジタイプの「ミンクリア」をなぜ使っていないのかという疑問。

ミンクリア内用散布液0.8% 20mL
ミンクリア

発売されたのが2010年ぐらいだったと記憶しています。これなら調剤も要らないですし、準備も楽!

これが導入されていれば、取り間違いは起こらなかったはず・・・・。コストが少し高いですが・・・。

ホルマリン取り扱い、ミンクリアの採用。対応策はもう見えていると思います。
安全・安心な内視鏡検査のため、早急な対応を望みますね。

ナースマンでした。


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