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  • いつまで続く取り間違え事故。常習化していますよ。

くたびれナースマンです。

また大きな医療事故のニュースが飛び込んできましたね。

大崎市民病院が医療ミス 正常な卵巣を切除


腹腔鏡

 大崎市民病院(宮城県大崎市)でことし3月、右卵巣腫瘍摘出の手術を受けた女性患者の正常な左卵巣も切除する医療ミスがあったことが18日、分かった。病院側は女性に謝罪し、現在、損害賠償などについて協議中という。
 同日の市議会全員協議会で報告された。病院によると、女性は県北部の30代後半の既婚者。病院側は「執刀医が両方を切除するものと思い込んだのが原因」と説明。女性は女性ホルモンを補うための通院治療を余儀なくされているという。
 女性は昨年12月に別の医療機関で右卵巣腫瘍が見つかり、大崎市民病院で腹腔(ふくくう)鏡手術を受けた。事前に右のみの切除と確認していたが、執刀した婦人科医と助手が両方切除と勘違いし、他のスタッフも気付かなかったという。病院側は「次に控えていた手術が両卵巣の切除だったことなどが、思い違いを招いたようだ」と釈明した。
 手術後にカルテの確認でミスが発覚。3月末に病院の医療安全管理委員会が病院側に責任があると判断、当時の病院長と執刀医らが女性と家族に謝罪した。
 病院側はその後、今月5日までに「臓器の左右を確認のための声掛けを何度も行う」など5項目の再発防止の留意事項をまとめた。
 医療ミスの公表が5カ月後になったことについて、病院側は「再発防止策を決めてから公表することを女性側と合意していたためだ」と説明し、「損害賠償について協議中だが、誠意をもって対応したい」としている。

手術部位の取り間違えというのは、このブログでも数回書いていますが、繰り返されている事故です。
医療安全の発端となった事故→心臓と肺の手術取り間違えを教訓に活動されていますが、手術部位取り間違えは無くならないですね。
特に手術という大きな侵襲とのちの後遺を考えるともっと慎重に且正確が求められると思うのですが・・。

執刀前のタイムアウトはなかったのですかね?
執刀する前に、患者の確認・病名の確認・術式の確認。少し手を止めてこの3点だけも確認すれば防げたのでは思います。
次の手術の術式と勘違いしていた。手術を数件同一日に行うこと。普通の事だと思うのですが・・・。
思いこみですみません。被害を受けた本人・家族は納得できる理由ではないですよね。

病院は再発防止策で「何度も声掛けして確認する」とされていますが、手術室内のスタッフ全員が思いこみをしたら・・・。
ナースマンからの提案です。手術を1日1件にすれば思い込みは防げます。これぐらいの対策をださなければ被害の患者・家族は納得しないと思いますが。
ナースマンでした。


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