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  • 医療事故における初歩的ミス。責任問われますよ。

くたびれナースマンです。

以前ありました造影剤間違いでの死亡事故。
判決が出たみたいです。

造影剤誤注入で患者死亡、医師に有罪判決「初歩的ミス」


 国立国際医療研究センター病院(東京都新宿区)で昨年4月、女性患者(当時78)の脊髄(せきずい)に誤った造影剤を注入して死亡させたとして、業務上過失致死の罪に問われた女性医師(30)の判決が14日、東京地裁であった。大野勝則裁判長は「ミスはごく初歩的であり、過失は重い」として禁錮1年執行猶予3年(求刑禁錮1年)を言い渡した。

 判決は、造影剤の箱などには「脊髄造影禁止」と目立つように朱書きされていたと指摘し、「ほんの少し注意を払えば使用してはならないと容易に気づけた」と批判。一方で、「反省し謝罪を重ねている」とした。判決後、患者の次男(50)が記者会見し、「医師の教育が不十分であり、病院の過失も非常に大きい。刑事事件で医師しか裁けないのは限界を感じる」と述べた。

 判決によると、女性医師は昨年4月16日、脊髄造影検査をする際に、患者に脊髄への使用が禁止されている造影剤「ウログラフイン」を誤って注入し、患者を死亡させた。


実刑判決が出てしまいましたね。昔は実刑判決は少なかったのですが、今回のように「初歩的ミス」という事案が増えてきており、当事者に実刑が出る判決が増えてきました。

薬品会社も、「注射禁」や「急速投与禁」など箱やアンプルに視覚的に訴える方法で注意喚起している。それを確認しなかった初歩的ミスと言われても仕方がない状況。
また家族が言っている病院の過失という点は、たしか当事者はこの検査を行うのは初めて。それなら指導体制と安全確保がどのように行われていたのか?内部システムの問題まで及びますよね。

知らない・やったことがない。自身のこのような状況下でなぜ検査を単独で行ったのか?

医師の世界では時々お目にかかります。学会で聞いてきた。論文に出ていた。研修で教えてもらった。
机の上に並べた紙ですよね。
それを自身の病院で実践する = 実験ですか?という感じのものもありました。
それを見ている看護師も、見よう見まねで行う人がいるんですよね。

特に中堅からベテランと言われる世代の特徴ですよね。知らない・やったことがないと言えない。言うのが恥ずかしい。自分の知識の無さを隠す。
怖いですよね。そのわけのわからないプライドが、死亡事故に繋がる可能性があると理解しているのですかね。

初歩的ミスの多くは、「おごり」と考えています。
何らかの行為を行う際、知識の準備・物品の準備・環境の準備が滞りなく行えれば、その行為の7~8割は終了しています。
特に看護師は「知識の準備」に手を抜きます。
看護をしたいと思うのなら、手抜きはダメです。本当に患者の事を思うなら勉強しましょう。
自身の知識を高めることも安全に繋がっていると信じているナースマンでした。


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コメント

  • 07月 18 2015
    • 2015/07/18(土) 08:23:17
    • [ 編集 ]
    • URL
    • さぬきんぐ-
確かに教育体制にも問題があると思いますが、最終的には実施する人が初めての事や自信のないまま行わないことですね。身近な問題です。もっと勉強しなくてはと思います。
さぬきんぐさん。いつもコメントありがとうございます。
知らない・できないなら行わないという選択になるはずなんですが、
医療人、何か変なプライドがあるみたいで、見よう見まねや
乏しい知識で実施することが多いです。
医療安全的にも行わない勇気(他の人に頼む)
を持ってほしいです。

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