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  • 盗難?誤廃棄?解らなければ記者会見(泣)

くたびれナースマンです。

今回は事故?盗難?誤廃棄?とにかく原因がわからないけど、重大なことなので。というニュース

横浜労災病院で麻酔用筋弛緩剤4本紛失 誤廃棄の可能性

エスラックス


 横浜労災病院(横浜市港北区)は1日、麻酔用で、毒薬に指定されている筋弛緩(しかん)剤「エスラックス」(1本50ミリグラム)計4本を紛失したと発表した。4本で成人12人分の致死量に相当するという。同院は誤廃棄した可能性が高いとしているが、盗まれた可能性も捨てきれないとして、盗難届を港北署に出して受理された。

 同院によると、委託業者のスタッフが5月22日午前、薬剤部からエスラックス24本を中央手術部に運び、同部の看護助手が目視で確認した。中央手術部の看護師が25日午前、定時の確認をしたところ、保管してあった同薬剤が4本不足しているのに気付いた。

 同院は、中央手術部で目視した看護助手が、薬剤の保管施設を担当する看護師へ渡す際に、互いに数を確認しないで受け渡したことがミスにつながった可能性もあるとしており、再発防止策を講じるとしている。

時々ニュースにでている事例ですね。

筋弛緩剤→手術時、呼吸運動を止め呼吸運動が手術手技の邪魔にならないようと完全に呼吸筋を止めてしまう薬。
手術中は呼吸器を使用して呼吸させていますが、それ以外なら呼吸を止めるということになります。
本当に盗難で、犯罪に使用されたら・・・。殺人ですよね。

そのような薬のため、管理に関しては法的にも厳密さを求められている薬。
しかし、たびたびニュースになっています。
今回のニュースを見て、過去の同様事例を探してみました。

2010.04.05 大阪市立総合医療センター  1V
2011.01.09 名古屋医療センター  10V
2012.10.26 公立南丹病院  1V
2013.07.18 多根総合病院  1V
2014.02.01 京都民医連中央病院  1V
2014.07.15 岡山大学病院  1V
2015.01.09 京都市立病院  1V
2015.03.14 筑波大附属病院 1V

多いですよね。そのほとんどは誤廃棄だと思うのだが、確信がないので一応警察に盗難届を!!
誤廃棄→間違って捨てちゃったということですね。捨ててしまったので探しても見つからない。
なんともお粗末な話ですが、現実的には起きているということです。
ナースマンも手術室にいたことがありますので、わからんではないです(わかったらダメなんですが・・)

長時間の手術が終わり、クタクタになって手術の後かたずけをしているなか、思考回路もクタクタにいるので使用していない薬を間違ってゴミ箱に・・・。あり得る!!。

あり得たらダメなんですが、ヒューマンファクターが大きく関与している事例。対策も難しいです。

手術終了後、管理薬品筋弛緩剤もそうですが麻薬も使用しますので、管理台帳との整合性が確認できるまで物品・ゴミ等手術室から出さないという対策を取っていた記憶があります。参考まで
ナースマンでした。


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