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  • 医療安全。昔を思い出す。

くたびれナースマンです。

4月25日、福知山線脱線事故から10年
TV等で、特番がいくつも放送されていました。

若い運転手が電車の遅れを取り戻そうと、スピード超過。
そのスピード超過のまま、カーブに進入し曲がり切れず脱線横転。
横転した車両は、隣接しているマンションに突っ込んだという大惨事でした。

福知山脱線事故

遺族とJRはまだ、深い溝を残したまま10年が経過してしまいました。

なぜ、ナースマンが畑違いの車両事故のニュースを。
10年という節目というのもありましたが、この事故に関しては医療安全で引用されることが多々あります。

その医療安全のテーマは「組織事故」

事故当初は、若い運転手が自分のミス(ダイヤの遅れ)を取り戻すために無謀な運転の結果と報道されていました。
しかし、事故調査が進むにつれ、組織の体質と言う部分にクローズアップが。

若い運転手の判断。ここにも問題があると考えますが、
このダイヤの遅れに関しては、当時JRは懲罰が存在しました。

ミス(ダイヤの遅れ)を侵すと、日勤業務という名の、内勤が強制されます。
つまり電車を運転できません。当時の話ですが運転手は運転を行うことで給与に反映されるシステムでした。
運転が出来ない→給与が下がる。それも強制です。
また内勤というものがどのようなものか知りませんが、精神的ストレスがかかるものと想像できます。

懲罰的に給与が下がり、ストレスも。これを組織として行っていたと報告書が。

医療事故を起こしてしまった看護師(他のコメディカルでも)に対し、「あなたが悪い」と責任を押し付けたら一体どうなるでしょう。それも給与も下げられる。医療と言う仕事をすることが大きなストレスに。

そこに組織が懲罰のシステムを構築しているなら。
→ミスを犯した人間が悪い。悪い人間には罰を。個人追求型で全く業務(環境)改善にはつながらない状態ですね。

当事者の心理に戻りますと、懲罰がある(給与面・上司からの叱咤)。避けたいですよね。報告も上げたくなくなります。
このことは、ひやりはっとを隠してしまう要因になりますね。

不幸にも医療事故が発生してしまったら、患者本人または遺族に誠心誠意対応するこれが基本ですが、当事者への精神的フォローの重要性は以前から言われている部分。

医療安全が始まったころは個人追求型でした。事故の当事者になり辞めていいた看護師を知っています。
でも、それでは何の解決策も生まれていなくて、安全確保にはほど遠かった時代もありました。
しかし、組織全体という意識に変わり、安全は向上したと思います。
「error to human 」 人は誰でも間違える。医療安全では有名な言葉です。

現在、この「人は誰でも間違える」というフレーズに甘えている職員が多いですが、個人追求ではなにも解決しない。
昔、そんな講義をしたなと、ニュースを見て思い出していたナースマンでした。


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