フリー

PURE NURSE

AMAZON

はてブ

ナースリー

にほんブログ村

このエントリーをはてなブックマークに追加
上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。
このエントリーをはてなブックマークに追加
  • 薬関係の業務。6Rが基本です。

くたびれナースマンです。

4月15日に日本医療機能評価機構から 「 医療安全情報No.101 」が発表されました。

その情報によりますと、添付文書上で記載された用法とは違う経路で薬剤を投与した事例が2010年1月から4例報告されており、注意喚起されております。

その誤投与の事例に関して

間違った投与

リスパダールでの皮下注射。高齢化社会が急速に進んでいる中、認知症の方もそうですし、入院という環境変化で不穏状態になられる方が多いです。落ち着いて頂くために現在リスパダール結構使われています。
添付文書にも載っているように「経口投与」です。
薬自体の形状は経口するものと解るのですが、注射器で準備され針がついていると他者は「注射」と思います。
この事例の問題は、誤投与を誘発してしまった注射器での準備です。なぜ注射器準備だったのか?この部分が解決しない限り同様の事例が出ますよね。

昔、牛乳誤投与死亡事故というものがありました。胃管から注入するため注射器に牛乳を準備。他の看護師が準備されているのはイントラと思い静脈注射。お亡くなりになった事故です。
この事故を受け、医療界色で識別しようとカラー注射器の導入が行われました。この事故もカラー注射器で識別などをしていたら防げたかも。ですが根本的に注射器で準備というところにひっかかります。

ケイツーシロップも同様ですね。
メプチンは完全な知識不足と思いこみです。医療事故原因の代表的。

トロンビンに関しては、人の理解力というのは難しいと感じた事例ですね。
長く医療界にいるため、「禁注射」「注射禁」 →注射してはいけない薬という理解しかなかったのですが、
注射器を使用することはダメという解釈には辿りつかないです。

このトロンビン、昔はバイアルで生食で溶解して使用する。つまり溶解する作業に注射器が必要で誤投与を頻発させていた薬剤です。
その頻発する事故に対応するため、製薬会社がソフトバックを開発・販売
それがこれです
トロンビンソフトバック
溶解する作業がなくなり、また利便性ということで、そのまま経口投与または内視鏡で鑷子口から胃内に散布しやすい形状に。この形で側管から静脈注入。想像が出来なかったです。

これから臨床に出る方も多数ですし、働いている環境で使用する薬も大きく変わります。そのために情報の共有って大切ですよ。
また機能評価機構は 薬関係業務の基本6R(昔は5Rとも言っていましたが)を強調し喚起されています。

1、正しい患者 (Right Patient)
2、正しい薬剤 (Right Drug)
3、正しい目的 (Right Purpose)
4、正しい用量 (Right Dose)
5、正しい用法 (Right Route)
6、正しい時間 (Right Time)

もう一度基本に立ち戻りましょう
ナースマンでした。


看護師 ブログランキングへ

にほんブログ村 病気ブログ 看護・ナースへ
にほんブログ村

看護師の必須アイテムを御紹介していますが、
いまいち何を準備したらいいかわからないあなた。
推薦アイテムなども紹介していますよ
一度、御訪問を↓↓



最大69%OFF!ネット限定セール開催中 ナースリー

関連記事
スポンサーサイト

コメント

コメントの投稿

   管理者にだけ表示を許可する
上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。