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  • 体内異物残存。様々なパターンが存在します。

くたびれナースマンです。

またまた、体内異物残存に関するニュースが

<兵庫の病院>頭蓋骨にドリル金属片…気付かず2カ月放置


ドリル


 兵庫県は20日、同県加古川市の県立加古川医療センターで昨年9月、くも膜下出血で救急搬送された60代女性=神戸市在住=の頭部手術の際、頭蓋骨(ずがいこつ)に穴を開ける金属製ドリルの先端が折れ、破片(直径1.1ミリ、長さ5ミリ)が頭部内に放置される事故があったと発表した。ドリルの種類を間違えたのが原因で、約2カ月後に再手術で取り除いた。後遺症などはなかったといい、県は女性に謝罪した。

 県病院局によると、医師が頭蓋骨の切開用ドリル(直径2.3ミリ)でなく、より細い穴開け用ドリル(同1.1ミリ)を誤って使用。途中で気付いて取り換えて手術を終えた。しかし、同年11月10日の磁気共鳴画像化装置(MRI)検査で、穴開け用ドリルの先端が頭蓋骨の内側に付着していることが判明し、同20日に除去手術をした。ドリル本体は手術中に看護師が廃棄したため、医師は破損に気付かなかった。

 県は、手術終了までドリルを廃棄しないようマニュアルに明記するほか、使用器具の確認を徹底させるなど再発防止策を講じる。

今までの体内異物残存とは異なる事故ですね。
従来では、手術用ガーゼや縫合針の回収ミス・確認ミスという原因でしたが、今回は破損に伴う確認ミス。

手術に伴う道具と言うのは、大きい器具から小さい器具または破損しやすいものまで結構種類が多いです。
ナースマンも手術室で勤務していた時は、自分の手の中に帰ってきた器具に関しては破損がないか・不具合はないかは確認事項として指導していただきました。また手術室の直接介助の大きな仕事として、帰ってきた器具の血液をきれいにし、執刀医・助手医に渡す。血液が付着したまま器具を渡さない。これを厳しく指導されました。
この行為を行えば、ある程度破損に関して気づくのではと・・・。
始めの段階で、ドリルの種類を間違えてたという現状、あわてて正しいものに取り換え、間違ったドリルの出番はもうないので破棄・・・。チェックしないですね。

病院は終了まで破棄しないと言っていますが、破棄ではなくチェックをどうするかだと思います。

一般の病棟でもCVの自己抜去場合、カテーテルがすべて抜去されているか確認すると思います。例えが飛躍しましたが、何か異常状態発生時焦るのですが、この時ほど確実にチェックできる体制が必要です。

ナースマンでした。


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