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  • 抗生剤投与ミス。確認・確認です。

くたびれナースマンです。

少し前の記事ですが、患者の病歴・薬歴管理ミスの事故

抗生物質誤投与:入院男性が死亡−−高知の県立病院

 高知県立幡多(はた)けんみん病院(宿毛市)は、高齢の男性入院患者が、抗生物質製剤の投与後に急性アレルギー反応のアナフィラキシーショックで死亡したと発表した。男性は同種製剤によるショックの既往歴がカルテに記載されていたが、主治医らが確認を怠ったという。
 病院によると、主治医が院内の薬剤科や看護師に指示し、点滴で投与した直後に患者が意識障害などに陥り、約1時間40分後に死亡を確認した。

電子カルテで薬歴管理をしていれば、PCの画面上でエラーメッセージがでる仕組みになっているのですが、
紙カルテなら情報を確認するのに手間がかかり、その患者が長期入院なら紙カルテは辞書のように分厚くなり、より情報の把握がし辛く、ニアミスが発生したのではと。

辞書

アナフィラキシーショック。時々ニュースなどで出てきます。その時は「蜂に刺されて」「食物アレルギーが原因で」と病院と関係ないところなんですが、実際アナフィラキシーショックでお亡くなりになられる方の統計は

アナフィラキシー

年間50人から70人程度お亡くなりになっています。
その中で薬物というのは約50%を占めていますね。全部が病院ではないですが、年次で見ても年間何件は出る事故です。

アレルギーが解らずという事案と、アレルギー情報の見落としでは、事故の意味合いが全く違います。
特に病院での抗生剤点滴というのは、直接血管内投与ですので、その出現は急速かつ重篤というのは必須の知識です。
せっかくの薬歴情報が活用されなかった事例です。
ナースマンは、点滴施行前に必ず患者本人にアレルギーの有無を確認します。
抗生剤だけではなく、全症例行ってます。
「点滴やお薬で気分が悪くなったことはないですか?」これだけです。

同種の抗生剤を使う時、または同じ抗生剤の連日投与時も
「前に点滴して、その後に変わったことなかったですか?」

意識のない人は・認知症の方など、すべてが対応できるわけではないですが、看護師サイドでもひとつチェック機構を設けるのも事故予防になると思います。

100%とは言えないですが、100%に近づけるためにも意識して行動しましょう。

ナースマンでした。


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