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  • 看護師 点滴ミス 器具操作誤り

くたびれナースマンです。

看護師自身のニアミスからの死亡事故ニュースが

点滴管ミス、患者死亡 誤って器具外す 北九州市立医療センター


北九州市は30日、市立医療センター(小倉北区)で2013年8月、入院していた女性患者の点滴チューブの連結管を看護師が誤って外したため血液が逆流し、出血が原因で死亡する事故があったと発表した。
 センターによると、同月23日午後9時半ごろ、尿路感染症などの治療で入院していた小倉南区の90代女性に対し、20代の女性看護師が抗生剤の点滴が終わったことを確認し、別の点滴との連結部からチューブを外した。その際、弁の役割をする連結管(長さ約2センチ)ごと誤って外し、病室を離れた。約1時間20分後に心電図のアラームが鳴り、別の看護師が駆けつけると、床に多量の出血があった。女性は間もなく心肺停止状態になり、死亡が確認されたという。連結部に穴が開いた状態で、点滴先から血液が逆流したと見ている。
 数日後、院内の事故調査委員会と医療安全管理委員会が、死亡は出血(約1200cc)が原因と結論付けて小倉北署に届け出た。市は遺族に謝罪。約2476万4千円の損害賠償を支払って和解する仮契約を、今月28日に結んだという。
 誤った看護師と豊島里志院長は同日付で文書訓告処分を受け、看護師は依願退職した。院内の調査では、看護師の約4割が点滴チューブの連結管が外れることを知らなかったと言い、連結管の不要なチューブに交換するなどの再発防止策をとったという。豊島院長は「ご冥福をお祈りし、ご遺族に心からおわび申し上げます。再発防止に全力で取り組みます」と陳謝した。

点滴における三方活栓からの側管点滴は、その点滴が流れる方向に注意をしないと若いころ先輩看護師から口をすっぱく指導が入っていました。

5709_1.jpg

この三方活栓便利なんですよね。穿刺1カ所で、点滴配合がOKなら数本同時に施行することができます。
とくに抗生剤投与なら、この三方活栓の横から接続するとOK。
2本目のルートキープの穿刺部探しや・穿刺行為のストレスがなくなりますよね。
しかし、昔のタイプは「開放型」と言われ、点滴の流れ方を勘違いし、三方活栓の向きを間違えると今回の事故のように血液が逆流します。だから口すっぱく指導されましたし、指導しました。


しかし、最近は感染防止の観点からこの側管部に弁タイプのプラグが主流ですよね。

74129_i.jpg

弁の部分で外部からの細菌侵入を妨げ、また弁なので逆流しません。

今の若い看護師は、横の点滴が終われば外すだけで、三方活栓の向きを気にしなくてもいい環境が存在します。
ロックタイプで外れない様になっていますが、取り付け取り外しの回数が多いと緩んで、何かの拍子に一緒に外れてしまうかもしれません。今回は外れてしまい血液逆流という結果になっています。

基本通りに、外した側管側をOFFにすれば、予防できましたし、
開放されたまま外したので、その段階から逆流していた思います。
患者のベットサイドから離れるときは、安全確認はもとより、何をもって離れても安全というところに意識を持たなければ、安全確保には繋がらないと思います。

また道具は便利になります。そこに依存するのではなく使いこなせる専門性向上を期待したいです。

お亡くなりになった方・ご遺族にはご冥福をお祈りします

ナースマンでした。


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