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  • 看護師。一生勉強ですよ!

くたびれナースマンです。

今朝メールにて、平成26年12月末に医療事故の第39回報告書がUPされたと連絡が、
そのメールで概要をチェックしていたのですが、気になる点が数か所。

まず始めに気になったのは、「内視鏡の洗浄・消毒に関連した事例」という項目

なんとナースマン、「内視鏡技師」を取得しもうすぐ10年。やはり関連項目は気になります。

内視鏡jpg
(出典オリンパス)

平成16年10月からの収集で、気管支鏡5件、消化器内視鏡4件など計14件の報告があったそうです。

内容的には、内視鏡の偶発症→消化管穿孔や出血というものではなく、未消毒の内視鏡を使用してしまった・不適切なルールというもの。

未消毒の場合使用後、決められた位置に格納せず使ってしまった。「使用済」「未消毒」の表示を忘れたなどのヒューマンエラー。

不適切なルールとは、使用する機械(自動洗浄機)の取り扱い知識不足。

どちらも、ん~と唸ってしまうような事例。

内視鏡、かなり高額です。内視鏡1本で新車の軽自動車が買えるぐらい。各病院そんなに本数を所有できなのですが、大きな病院で、件数をたくさん施行している病院では起こるのですかね?
知識不足は、自分たちが取り扱う機器ぐらい勉強しましょうというのが本音です。その知識不足で患者に迷惑をかけてしまうということを認識していない看護師が増えてきています。

あと自動洗浄機が主流になっている現在、消毒剤の濃度チェックエラーというのも存在すると思います。
消毒剤の濃度が適切ではなければ、消毒されていないということなので大きな問題になります。
このあたりはマニュアル化と遵守ですね。
(ナースマンが関わりだした当初は手洗いでしたが・・・)

医療機器関連というのは、ちょっとした事が大きな事故につながる可能性を秘めています。内視鏡関連の機器を覚えることが看護に繋がるのかという質問を受けたことがありますが必ず繋がります。

看護師が大好きな言葉「安全・安楽」というところに密接に関係します。
意識の持ち方かも知れませんが、「安全・安楽」の実施に向け、頑張って勉強しましょう
ナースマンでした。



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コメント

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○○さんコメントありがとうございます
(オープンにされていないのでお名前ふせておきます)
医療関係者以外の方にも読んでいただけて大変うれしいです。
お身体に関しては、管理をしっかりされており経過も順調でなによりです。

医療関係者は一生勉強です。この言葉を枕詞にして今も情報収集とブログでの発信で
知識向上を継続したいと思っています。

ランニングウォッチのガーミンを購入されたということですが、かなりの上級者向けの製品ですね。
お値段も・・・。
ナースマン、ランニングに関しては素人ですので身丈の合ったものを、ただしGPSだけは付けたいなと
思い、EPSON sf-110に。値段もお手頃。
またランニングの様子もアップさせていただきます。
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