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  • 類似薬品事故。確認はご自身で!

くたびれナースマンです。

ひとつ前の記事で「病院には盆正月はない」と投稿しました。

それを象徴するかのように、1月1日の朝刊にこんな医療事故の記事が

筋弛緩剤を誤投与、患者死亡 薬剤師間違え

 大阪府立病院で、入院中の男性患者に誤って筋弛緩(しかん)剤を投与する投薬ミスがあった。男性患者はその後、死亡している。

 投薬ミスがあったのは大阪市住吉区にある大阪府立急性期・総合医療センターで、病院によると、先月29日、がんの治療のために入院していた60代の男性患者が発熱したため、医師が「マキシピーム」という抗菌薬の投与を指示した。しかし、その指示を見た薬剤師が「マスキュレート」という筋弛緩剤と間違え看護師に渡し、看護師も間違いに気づかず、投与したという。男性患者は約4時間後に死亡した。

 薬剤師は「抗菌薬と思い込んだ」、看護師も「容器が似ていて気が付かなかった」と話しているという。病院はすでに警察に報告していて、「再発防止に努めたい」と話している

マスキュレート。 マスキュラックスの後発品ですね。一昔前の手術室ではスタンダードに使われていた筋弛緩薬。今はエスラックスの方が覚醒がいいということで、使用される麻酔科医が増えてますね。

このマスキュレートとマキシピーム。名称だけをみると類似薬品とは言いにくいですね。
言葉的に同じなのは「マ」だけ。処方確認と調剤監査がしっかりされていれば、防げたのでは・・・
抗菌薬と思いこんだということですが、思い込んでしまうと・・・。


その次の外観類似。看護師が似ているということを

dly1412310020-f1.jpg

大きさは違うものの、似ています。蓋のピンク色や形状。間違えやすいかも。

しかし、手に取った際、バイアルの薬品名を見なかったのですかね?
ナースマンの時代、薬品確認で、①手に取った際、②薬品吸引する際、③そのバイアル(アンプル)を破棄する際。この3回必ず薬品を確認しましょうと教えられました。

近年薬剤師の業務拡大で病棟配置や調剤業務など、昔の看護師から見るとそんなことまで薬剤師さんがやってくれる。楽になったね。と感心していましたが、専門性が高まることで他人任せの部分が多くなったような気もします。

薬関係の事故の記事に何回も記載させていただいています。他人任せにするのではなく、必ず自分自身でもしっかり確認しましょう。
ナースマンでした。


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