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  • 看護師 ME機器操作 慎重に!

くたびれナースマンです。

看護師の手順ミスで患者が意識不明の重体になったというニュースを

鎮痛剤過剰投与で患者が意識不明、山梨大病院

 山梨大学医学部付属病院で、入院中の女性患者に点滴によって鎮痛剤が過剰に投与されていたことが分かりました。患者は、一時心肺が停止し、今も意識不明の状態が続いています。

 山梨大学医学部付属病院によりますと、今月13日、入院中の高齢女性に対し、看護師が鎮痛剤の点滴を止める操作をしました。

 しかし、実際に点滴は止まらず、10分後に看護師が気づいた時には、すでに患者の心肺が停止していました。患者は蘇生しましたが、今も意識不明の状態が続いているということです。

 病院では点滴の管の栓を閉める操作を誤り、鎮痛剤が過剰に投与された医療事故と判断し、患者の家族に謝罪しました。

このニュースを読んで、ナースマンの想像の域ですが、輸液ポンプの操作ミスでフリーフロー状態で過剰投与ではと思いました。

心臓に作用と呼吸抑制を出す鎮痛剤なら輸液ポンプを使用していたのではないか、操作ミスという言葉からME機器?
と勝手な想像ですが・・・。

単純な点滴を止める作業はクレンメという点滴速度を調整する部分を操作するだけ。この行動しかないのでミスを起こすことはほとんどないのでは、もし操作ミスで完全に止めていなかったとしても、点滴速度が遅くなりますので過剰投与には結びつかないのではと考えます。
しかしここに輸液ポンプが存在してしまうとフリーフローという過剰投与を誘発する可能性があります。

輸液ポンプは停止させたが、点滴自体のクレンメを止めるのを忘れたという状況。
輸液ポンプは止めたが点滴を止めたと思いこんでしまう。
この場合、点滴を止めて輸液ポンプを停止させる。2つの行動が必要になる状況です。

フリーフロー

想像の域を出ないですが、このような状況だったのではと考えます。
その場で気づけば対応できるのですが、止めたと思いこむと、点滴が全開で投与されてしまう。過剰投与ですよね。
このような教育は新人教育の中に入っていますが、その後あまり教育されない部分です。
機械が新しくなったり、あまり機器を触らない部署。業務背景が各々違いますので、このような機器の取り扱いは定期的に勉強会をするべきですね。
ナースマンでした。


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