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  • 消化管穿孔。不思議に流行っています。

くたびれナースマンです。

先週から消化管穿孔が流行っています。今朝も1例。先週から5例続いている状況です。
インフルエンザ・ノロのように流行り病ではないですし、熱中症のように季節ものでもありません。
不思議なんですが、昔から消化管穿孔・急性虫垂炎・ソケイヘルニア。発生する時は集中して発生します。
昔からなんです。なんの音沙汰もなく・・・。
消化管穿孔、イメージですが予後的にはそんなに悪い印象がないです。
緊急性は高いですが、重症化するというのをあまり経験したことがないです(ラッキーだけかも)

なぜか流行っているので、消化管穿孔の覚書を

様々な原因によって消化管の各部に穿孔が生じ,胃または腸の内容が腹膜腔に放出されることがある。症状は重度の疼痛を伴って突然に発現し,その直後にショックの徴候が発現する。通常,画像診断上腹腔内遊離ガスが認められた場合に診断が下される。輸液蘇生術,抗生物質,外科手術で治療する。死亡率は高く,基礎疾患および患者の全身の健康状態によって異なる。

病因
鈍的および鋭的外傷のいずれもが消化管各部の穿孔の原因となりうる。埋伏して,局所の圧迫により虚血および壊死を引き起こさない限り,鋭い物であっても,嚥下された異物が穿孔を引き起こすことはまれである。

食道穿孔は通常,横隔膜より上で起こるが(ブールハーブ症候群),腹部食道において激しい嘔吐による穿孔または医原性穿孔(例,食道鏡,バルーン拡張器,ブジーによる穿孔)が起こることがある。大量の腐食性物質の摂取によって食道または胃穿孔が生じる。
胃または十二指腸穿孔は通常,消化性潰瘍に起因するが,約3分の1の患者に潰瘍症状の既往がない。

腸穿孔は,絞扼性閉塞から生じることがある。急性虫垂炎およびメッケル憩室炎によっても穿孔が生じることがある。

結腸穿孔は,閉塞,憩室炎,潰瘍性大腸炎,クローン病,中毒性巨大結腸症に起因する。時に穿孔は自然に生じる。結腸閉塞がある場合は,穿孔は盲腸に典型的に生じる;盲腸が直径13cm以上であれば,この大惨事は目前に迫っている。プレドニゾンまたは他の免疫抑制薬投与患者では,そのような穿孔が起こりやすく,穿孔は本質的に無症状のことがある。
胆嚢穿孔が急性胆嚢炎で起こることはめったにない。胆嚢摘除術中の医原性損傷により胆道系に穿孔が生じることがある。胆嚢穿孔は通常,大網で被覆された限局性の膿瘍となり,広汎性腹膜炎を引き起こすことはめったにない。

穿孔


症状と徴候
食道,胃,十二指腸穿孔は,突発的かつ激烈に発現する傾向があり,重度の広汎な腹痛,圧痛,腹膜炎の徴候を伴う急性腹症が突発する。疼痛は肩に放散することがある。
他の消化管部位の穿孔は,他の疼痛を伴う炎症性疾患においてしばしば起こる。穿孔は最初しばしば小さく,大網で被覆されていることが多いので,疼痛はしばしば徐々に発現し,おそらく限局性である。圧痛も限局性である。
いずれの穿孔でも,悪心,嘔吐,食欲不振が高頻度にみられる。腸雑音は減弱または消失している。

診断と治療
腹部造影(臥位および立位腹部X線ならびに胸部X線)が診断となることがあり,症例の50〜75%において横隔膜下に遊離ガスが認められる。この徴候の頻度は,時間の経過とともに増加する。側面の胸部X線は前後方のX線よりも遊離ガスに対する感度が高い。腹部造影が診断の決め手とならない場合は,経口造影剤CT,場合によっては静脈内造影剤CTが有用であろう。
腹膜炎による死亡率は治療が遅れるほど急増するので,穿孔に気づけば,直ちに手術を行う必要がある。膿瘍または炎症性腫瘤の形成が認められれば,手術は膿瘍のドレナージに限られるであろう。
手術前に経鼻胃管を挿入する。体液量減少の徴候が認められる患者については,カテーテルを用いて尿量をモニタリングすべきである。十分な静脈内輸液および電解質補給によって体液状態を維持する。腸内細菌叢に有効な抗生物質を静脈内投与すべきである(例,セフォテタン1〜2g,1日2回,またはアミカシン5mg/kg,1日3回+クリンダマイシン600〜900mg,1日4回)。

昔なら、必ずと言っていいほど、外科手術対象でした。昼間だろうが夜間だろうが呼び出しされた嫌な疾患です。
しかし、今はMチューブをいれて保存的に対応する事例も増えてきていますね。
手術室に勤務していたときは、「やるなら早く」と思っていましたが、身体への負担(緊急手術という)を考えると、保存的に対応するのもありだと思います。
今回の5例の中に、胸部レントゲンで右の横隔膜下にFree air(腹腔内遊離ガス)がきれいに見えている症例がありました。教科書に載せてもいいのではと思うぐらい一目でわかる写真。
看護師の方もこのような画像にたくさん触れ、知識向上を図ってもらいたいですね。
ナースマンでした。


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