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  • カリウム急速投与事故。どうしたらいいのでしょうか?

くたびれナースマンです。

いま飛び込んできたニュース
また発生してしまいました「KCL急速投与死亡事故」
1~2年に1件発生している事故で、繰り返し起こる事故の代表です。

看護師、薬剤薄めず患者死亡…市立病院が謝罪
 静岡県の沼津市立病院は20日、男性看護師(28)が誤って高濃度の薬剤を女性患者(当時88歳)に投与し、直後に女性が死亡する事故が起きていたことを市議会に報告した。
 病院によると、男性看護師は10月3日、腸炎で入院中の女性患者に体内のカリウム不足を補う「カリウム製剤」を投与する際、誤って濃度を薄めないまま注射した。カリウム製剤はそのまま注射すると心停止などを引き起こす恐れがあるという。
 病院側が設置した事故調査委員会は、医療事故の可能性が高いと判断し、病院は遺族に謝罪した。看護師は調査委に対し「次の用事が気になり早く処理しようと思った」と説明しているという。

腸炎に伴う下痢がひどい時、このカリウムが体外に異常に排出してしまうので、薬で補おうという治療。
大抵、下痢がひどい時は嘔吐も伴っており、自然に点滴で補うという形になります。

このカリウム、身体に入れてあげたらOKという簡単な薬ではなく、心臓に(心筋)に作用する性質があり、投与方法を間違うと今回のような死亡事故に繋がります。

まずこのカリウム製剤には代表的にKCLという薬品、あとアスパラK、塩化カリウムなど数種類あります
原則、点滴の中に混ぜて投与します(混注)
このことは、注射薬のパッケージや薬の容器自体に赤文字で記載されています。
専用針で、点滴の横から間違って接続しない様な形状にしているものもあるのですが、アスパラKや塩化カリウムは注射器で吸って(吸引して)、点滴に加薬するという作業になります。
ここで、人が変わる、タイムプレッシャーがかかってしまうなど、作業環境により事故を誘発する可能性があります。
今回はタイムプレッシャーですね。
また投与速度に関しても注意が必要です。
20mEq/時間以上の投与速度になると、心臓に影響がでます。
昔は2mEq/1ml製剤があり、濃度が濃いのと、計算がややこしく事故が多かったので、今は1mEq/1ml製剤のみになっているはずです。
注射器により急速投与は1分程度で体内に入ってしまうので、心停止という状況になってしまいます。
そのため、必ず点滴に混注し、投与が原則。
また点滴本体にもカリウムを含んでいるものが多数ありますので、その合算量計算する必要があります。
医師が点滴1本6時間または8時間、12時間と指示したのでその通り。と指示だけを施行するのではなく、投与する薬の性質や注意を理解して施行する。これが本当の専門職なんですが・・・。

しかしカリウム急速投与事故。なくなることがない事故です。
なにか対策をということで、メーカーも注意喚起や形状を変化さ対策を取られていますが・・・。
各病院もこのカリウム製剤と事故の多いキシロカイン製剤に関して医療安全委員会を中心に注意喚起ポスターや手順書など対策を取っている病院も多数あります。
ヒューマンファクターを多く含んでいるこの注射業務、永遠に事故は無くならないのですかね?
ナースマンでした。


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