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  • 看護師はダブルチェック大好き。でも盲点もありますよ。

くたびれナースマンです

昨日の「麻薬倍量事故」に関連して

鎮痛剤の点滴を麻薬の点滴と勘違いし更新。倍の麻薬を投与してしまったということですが、
どこかで、ダブルチェックが入っていたはず。
麻薬の払い出し・返却に関しては法律の縛りがあり、厳しく管理されています。
実際に投与業務を行う、看護師の点滴業務に関しては各病院がマニュアルを作成し、そのマニュアルの中に必ずと言っていいほど「ダブルチェック」という言葉が入っています。

医療界か看護界このダブルチェック大好きです。
何か確認作業が必要な時はダブルチェックです。ダブルチェックを行い安全・確実を確保するみたいな。

ダブルチェックを行えば安心という神話があるのではと思うぐらいダブルチェックを推奨します。
本当に安全なのでしょうか、ダブルチェックが全体ならなぜ事故はなくならないのか。
ここで少しダブルチェックの盲点に関して
(以前医療安全をしていた時に講義した内容をナースマンの独断も入っていますのでご了承を)

ダブルチェックというのは、2人の目で一つの事柄を確認しより正確・確実性を担保するというもの
看護では、2つの関所をもうけ、エラー率を下げるものと教えています。
このことは、よく数字で表します
人間のエラー率(1人前と言われる人を前提)は0.1%(失敗率)と言われており、ダブルチェックという2人なので

0.1 × 0.1 = 0.01 という数式で、ダブルチェックを行うことでエラー率が下がると表現されています。

ナースマンは以前ここで、信頼率0.9%(成功率)ならどうなると、問いかけていました

0.9 × 0.9 = 0.81% と1人の時より信頼率が下がるという数式が出現します。

ここで、ダブルチェックというのは有効なシステムですが、100%エラーを阻止してくれるものではないし、やり方や理解が間違っていれば、よりエラーを誘発するものと説明していました。

まず理解というところで、ダブルチェックといっていますが、方法が3種類あると考えます
これは上の数式の × の部分になります

A.時間差型
二人が時間を置いてチェックする。
当院でいえば薬剤部の調剤と監査の関係が代表的。そもそも医師の処方の指示から投薬までのチェックがダブルでもありトリプルでもあるわけです。
B.役割分担型
複数の確認対象に対して役割を分担。
読む役と見る役(輸血パックの血液番号の照合・確認)、手術室の確認で「術野」のガーゼや針の数と「外」の数を合わせる。
(例えば、「術野」6で「外」4 ならOK。付き合わせる)。薬剤部の調剤と監査役は「分担型」でもあるわけです。
C.同時型
二人で同じチェックをする。
病棟での薬のチェック、点滴の混注のチェック。「○○という薬をします」「はい、○○ですね。OK

各病棟で行われているのはCの同時型が多いと思います。

この形はよく「直列」 「並列」と表現され、ダブルチェックの信頼度を上げるか形かどうか検証されていますね。

次はダブルチェックを行う、人間の心理からいくつか盲点があります。
そのことに関しては次回
ナースマンでした。


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