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  • 処方の2倍のモルヒネ投与、翌日死亡

くたびれナースマンです

本日の朝早くにこんなニュースが飛び込んできました

処方の2倍のモルヒネ投与、男性患者が翌日死亡

 広島市立安佐市民病院(広島市安佐北区)は18日、末期がんの男性患者(75)に、処方の2倍量のモルヒネを約6時間にわたり投与するミスがあった、と発表した。

 男性は翌日に死亡した。病院側は遺族に謝罪したが、「致死量ではなく、ミスと死亡との因果関係はない」としている。

 病院によると、男性にはモルヒネ1日80ミリ・グラムと鎮静剤が処方され、今月5日から点滴で投与されていた。9日に鎮静剤の点滴が終わった際、看護師がモルヒネが切れたと勘違いし、鎮静剤ではなくモルヒネを投与。このため、約6時間後に別の看護師が気付くまで、投与量は2倍になっていたという。

 男性は10日午前に死亡。多幾山(たきやま)渉院長は「あってはならないことで、問題を検証して再発防止に努めたい」とのコメントを出した。

重複に伴う過剰投与ですね。使用した薬が麻薬であり結果お亡くなりになったということで重大事故に。
末期のがん癌者にとっては、痛みを劇的に緩和してくれる魔法の薬であって、近年がん患者が増加していることもあり、各病院使用量が増えている、また種類も多く煩雑さが増している薬です。
しかし麻薬に指定されており、その取り扱いに関しては法律で決められていることが多々あり厳重な取り扱いが求められています。
点滴終了後の更新作業。ありえる事故だと思います。病院の内部調査からの報告を待たなければ詳細が把握できませんが、どこの病院でも起こりうるかなと思います。

この事故で使用されていたモルヒネに関して、「致死量」という言葉に引っ掛かり、少し調べてみました。

モルヒネ
一般の人は見ることがないと思いますので、一応画像を

このモルヒネ塩酸注射液(以下モルヒネ)、まず投与できる方法が結構広いです
・皮下注射
・静脈内投与
・硬膜外投与
・くも膜下投与
 4種類ありますが、各々投与速度・1日量が変わります。
今回は静脈注射(点滴)なので、その点を

致死量ということですが、薬品の添付文書やインターネットを調べても、致死量とあえて記載していないです。
添付文書では1回50~200mgとあります。
事故も1日80mgの処方の2倍量 → 160mgなので致死量にはとどいていないです。
では、なぜ死亡事故になってしまったのか
麻薬の基本的な考え方として少量から、患者の痛みの緩和程度をみながら増減していくとされています。
今回は80mgでコントロールされており、いきなりの倍量は身体的負担が大きすぎたと。

倍量に関しては、「過剰投与」と「急速投与」の2面を持っています。
どちらも呼吸抑制・血圧低下・ショックが書かれており、ダブルパンチで出現してしまったようですね。

麻薬に関しては、前述したようにその取り扱いは厳密で、破棄に関しても簡単には捨てれないシステムになっています。
払い出し・返却に関しては法律によって厳密化されているのに、患者に実際に投与する場面、点滴の準備・患者確認・薬剤の確認・穿刺・投与。この一連の作業に関しては多くの病院で看護師任せになっていることが多いです。
ヒューマンエラーが誘発されやすい作業ですので、今後の業務見直しのためにも、詳細が知りたいと思うナースマンでした。


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