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  • 群馬大病院…腹腔鏡、診療報酬不正請求か

くたびれナースマンです。
群馬大学の医療事故の続報です。

群馬大病院死亡…腹腔鏡 保険手術と偽る、診療報酬不正請求か

群馬大学病院(前橋市)で腹腔鏡を使う高難度の肝臓手術を受けた患者8人が死亡した問題で、病院側が保険適用外の手術を保険がきく手術として診療報酬を不正請求していた疑いのあることが、遺族らの証言などでわかった。
 病院では、8人を含む保険適用外の56人の事例について調査を進めており、不正に受け取っていたと判明すれば健康保険組合などの保険者に返還するとみられる。
 腹腔鏡を使う肝臓の切除手術は、比較的実施しやすい「部分切除」などについては2010年4月から保険適用されている。しかし、難易度の高い「区域切除」などの手術の場合は保険適用が認められていない。
 14日開かれた記者会見で群馬大病院は、死亡した患者に行った手術がすべて保険適用外の難しい手術であることを認めた。保険適用外の手術は通常、費用は研究として病院持ちで行うか、自費診療として患者側が全額支払う形になる。
 しかし、亡くなった8人のうち6人は、病院側がいずれも開腹手術や腹腔鏡による部分切除など、保険がきく手術を行ったことにして請求し、患者側も「保険の自己負担分だけを支払った」と証言している。
 たとえば、保険診療で定められた腹腔鏡による部分切除の費用は約60万円で、患者が支払う自己負担は通常の3割なら約18万円になる。
 遺族の多くは、保険診療なのかどうかの説明を事前に執刀医から受けていなかった。ある遺族は気になって尋ねたが、「保険で大丈夫ですよ」と言われたという。
 今回のケースで不正請求があったかどうかについて、群馬大病院は読売新聞の取材に対し、「そういうケースもありうる」としている。
 肝臓手術に詳しい外科医は「保険適用外の腹腔鏡手術を行う場合、病院側が臨床研究として医療費を負担できるほど研究費はなく、自費診療として患者に全額負担をお願いすると手術を受けてもらえない。こうしたことを背景に、群馬大も、実施件数を増やすために不正に保険請求したのではないか」と指摘している。

1つ前の投稿でも記載したように、実績集めという意識があったのか。
不正請求ですが、患者・家族からみると自己負担ではなく、保険を使えるということでお金の心配が↓ですよね。
お金をことを考え、患者・家族の負担を減らすためにという良心的な行動なら、なおさら事前の説明はこと細かに行う必要があります。事前説明に関しては簡単に済まされていたということなので、どちらかといえば大事な症例数が逃げない様にという意識の方が強かったのではと・・・・。

医療がどんどん進んでいる中、このような高度治療に関して医療制度は後追いになります。保険適応外という治療の選択肢も実際には存在しています。だからと言って、不正をするというのは違うのではと思います。
今回、治療の選択といったインフォームドコンセントに関しても問題視されております。まだ何か問題点が表出しそうなので、ニュースをチェックしていきたいと思います。


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