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  • 体内異物残存事故。2年半で65件

くたびれナースマンです。

今日はこんなニュース(事故)を見つけました

埼玉の病院、体内に23年ガーゼ 秋田の女性が提訴
 埼玉県の草加市立病院で手術を受けた後、体内にガーゼが23年間放置されたとして、秋田市の女性が30日までに、草加市に約460万円の損害賠償を求め秋田地裁に提訴した。提訴は3日付。
 訴状によると、1991年2月、草加市に住んでいた女性は市立病院で帝王切開手術を受け、長女を出産した。手術を終える際、看護師がガーゼの使用枚数と回収枚数の照合を間違え、主治医も気付かなかったため、放置されたままになったとしている。
 今年1月、女性がエックス線検査などを受けて見つかり、4月に草加市立病院で摘出手術を受けた。後遺症はないが、身体的にも精神的にも苦痛を受けたとしている。

手術ガーゼの体内残存。繰り返し発生していますよね。
繰り返されているいのは感覚的な主観なので、少しデータから
日本医療機能評価機構が出されている、医療事故報告書の中に、類似事故の統計がありましたので抜粋を

ガーゼ残存

あまり、過去にさかのぼってもと思い、過去2年間と当年という表にしてみました。
ガーゼ体内残存。2年半で65件です。日本医療評価機構の報告に参加していない病院も多数ありますので、実数はもっと多いかもしれません。
手術室の勤務をされている方・経験がある方はわかると思いますが、ガーゼカウント昔からかなり厳しくされているはずです。1枚でも足りなかったら、発見するまで閉創しない、または手術室から出ないというぐらい厳しかったです。
もし発見できないのなら、手術ガーゼレントゲンに写る銅線が入っているので、撮影すればわかるはず。
それなのに・・・と考えるのですが、ガーゼにも様々な種類があり、100%防げるというものにはなっていないのが現状ですね。
現在は、止血を行う機器(エネルギーデバイスなど)が発達し、出血量が少なく使用するガーゼ枚数も少なくなっています。
ナースマンが手術室にいた十数年前は、多量にガーゼを使っていましたね。ガーゼカウントは大変だというイメージか。

人が使い・人がカウントするということでヒューマンファクターの要因が複数からんでいる事故なんですよね。
このガーゼ、手術に使う針など、カウントを楽に・早くする道具が各メーカーから出ています。
対策はとられているのですが、減らない事故。難しい問題ですよね。
ナースマンでした。


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コメント

  • 11月 01 2014
    • 2014/11/01(土) 06:02:36
    • [ 編集 ]
    • URL
    • ミニー-
訪問ありがとうございます。
ガーゼ以外のものが残っているようですが、いったいなにが・・・・・・・・・。
手術を受ける機会があれば、気をつけたいと思います。
ミニーママさんコメントありがとうございます。
以外の異物→代表は縫合針と思います。昔と違い、一縫一針ですので、
大量に使用済み縫合針がでます。大きな手術だと100本以上に・・・。
他としてはチューブ系が考えられますね。
昔のレントゲン写真で、手術器具というのもありましたが、
今はないと思います。
  • 11月 03 2014
    • 2014/11/03(月) 06:52:26
    • [ 編集 ]
    • URL
    • ミニーママ-
訪問ありがとうございます。

ポチポチ。

更新されたらまた遊びにきますね
  • 11月 03 2014
    • 2014/11/03(月) 17:43:47
    • [ 編集 ]
    • URL
    • そら-
縫合針それにチューブ..
一度伺いたかったのですが
手術(切開、縫合)などは慣れですか?
医師でも貧血を起こすことが最初はあるとか
ないとか聞きますが。
そらさん。コメントありがとうございます
血を見て気分不良。結構おられますよね。
「慣れ」かと聞かれると、違うのではと思います。
何が要因で貧血症状を起こすか
空腹?、睡眠不足? 原因がわかっている人は
その原因を除去で問題はないかと。
根本的に血の色、手術室独特の匂いなどで起こす人は
何回チャレンジしても気分が悪くなると思います。
そういう人は、手術(縫合)から離れた業務と
いうのが流れではと思います。

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