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  • 公金食いつぶし。診療報酬不正請求130億円

くたびれナースマンです

診療報酬の不正請求。こんなに高額とは驚きました

医療報酬過大受領130億円、3年で2倍超 公金食い物、後絶たず
 医療機関や薬局が、自治体などから診療報酬や調剤報酬をもらいすぎる過大受領が後を絶たない。訴訟になっている堺市北区の新金岡豊川総合病院=昨年12月末に閉院=の過大受領額は約5年で約8億1600万円に上っており、地方の厚生局の人手不足で十分に立ち入り調査が行えていない実情が浮かび上がる。平成24年度に過大受領で返還対象となった金額は全国で約130億円。故意に多額の報酬を引き出して返還が焦げ付くケースもあり、公金が食い物にされている状況は深刻だ。

 ◆「訴訟で損する」

 「あるだけのお金しか払えない。相手が勝訴しても、訴訟費用で損することになるのではないか」。今年7月に堺市などから約6億600万円の返還を求める訴訟を起こされた新金岡豊川総合病院元院長の代理人弁護士はこう説明した。

 診療報酬の制度では医療サービスの質確保のため、病院スタッフの人数が基準を満たしている場合には報酬額が加算される。同病院ではこの基準を満たしていなかったにもかかわらず、加算された報酬額を受け取る届け出を近畿厚生局に提出。代理人は故意ではなく、制度に関する知識不足が原因と釈明しているが、過大受領は19年10月から24年11月まで続いた。

 代理人によると、病院は赤字経営で閉院時の負債は数億円。元院長は病院施設や土地を売却したが、売却益は負債の返済に充てられ、過大受領分の大半は返還できない状況という。

 ◆チェックに限界

 問題が表面化せず、過大受領の金額が積み重なった背景にはチェック体制の限界がある。近畿厚生局は大阪府内の約540の医療機関を所管するが、調査担当の職員は10人程度。「原則年1回行う」とする定期的な立ち入り調査の頻度は数年に1度という。厚生労働省によると、各厚生局は同様の人手不足に直面する。

 過大受領は全国的な問題だ。24年度に返還対象となった金額は約130億4千万円で、21年度の約56億1千万円の2・3倍に膨れあがった。故意のスタッフ水増し申請など悪質なケースで保険診療・保険調剤の指定が取り消された件数は24年度で72件に上り、21年度の4・5倍に増えた。

 24年度の返還額の最多は豊岡会はまなこ病院(浜松市、閉院)の約18億9千万円。スタッフの勤務時間を偽るなどして基準を満たしているように装っていたといい、保険診療の指定が取り消された。

 ◆全額返還不可能

 報酬は、保険料や国の補助、地方税などの公金でまかなわれている。その公金を故意に多く引き出して食い物にし、不正発覚後に返還が焦げ付くこともある。

 看護師数や勤務時間を水増しして過大受領を続けた花園病院(大阪府東大阪市、閉院)の元院長に対して、東大阪市は約2億1千万円の返還を求める訴訟を起こし、22年に勝訴。しかし、新たな働き口についた元院長から返還される金は毎年数十万円程度にとどまっており、同市の担当者はこう漏らす。

 「全額返還は事実上、不可能だ。新たな被害を防ぐために厚生局に調査を頑張ってもらうしかない」

チェック体制の強化と言われていますが、チェック自身は厳しいですよ
ナースマン大阪なので、「近畿厚生局」
定例の監査を受け、その監査を体験しましたが、
「重箱のスミを」というのを実感。

なぜこのような不正請求が続くのか?
記事内にもあります、看護師の水増しを例題に
看護師の水増しなので、10対1を7対1を不正請求という形
1日入院料
7対1 ⇒ 15910円
10対1 ⇒ 13320円  差額は2590円になります
(医療関係者なら1点で表現ですが、わかりやすいように円で表現)

ここからは病院が病床をいくつ持ってるかで変わるのですが
病床50床で計算します(計算しやすいので)

ここの病院は病床稼働率90%
つまり1日45人の患者が入院しています。

Ⅰ患者の差額が2590円なので、1日 \116,550の差額を生みだします
1ヶ月(30日)なら、 \3,496,500 約350万円生みだし
1年なら  \41,958,000 なんと4千万を超す収入が・・・

申請用紙の内容を改ざんするだけで、年間4千万。
後がたたない理由がわかるような気がしますね。

わかったらダメですよね。不正はダメです。
130億円。これだけあれば医療に有益になるような取り組みが出来るような。
ナースマンでした。


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