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くたびれ ナースマン です

放射線誤射というニュース

東海大病院で放射線照射ミス、7人に健康被害
 東海大学医学部付属病院(神奈川県伊勢原市)であった子宮がんなど女性患者約100人に対する放射線治療の照射ミスで、同病院は24日、うち7人に照射ミスが原因とみられる健康被害が起きたとする外部調査結果を発表した。

 調査したのは、日本放射線腫瘍学会、日本放射線技術学会、日本医学物理学会の3学会。報告書などによると、2007年7月~13年11月に同病院で行った放射線治療で照射すべき位置から約3センチずれたところに誤照射していた。7人には、尿道狭窄(きょうさく)や尿道潰瘍などの症状が出た。うち5人は8か月~1年で治癒したが、2人は現在も通院中という。

 報告書は、放射線源(イリジウム)を誘導するカテーテル(管)の長さが、挿入器具全体より3センチ短かったのに、放射線技師が同じ長さと思いこみ照射したために起きたとしている。同病院は、患者に対する補償について「症状に応じて検討する」としている

100名の誤射で7名に健康被害。結構大きな事故ですよね

100名という数なら、期間としてそれなりにあったと思いますが、
チェック機構→よくいうダブルチェック体制などはなかったのですかね?
(ナースマンこの「ダブルチェック」に対しては警鐘を出しています)

当事者は思い込み。当事者に聞き取りをするとよく出てくるフレーズ

「思い込み」「忘れた」「覚えていない」実際の現場で出てくるフレーズですよね

実際そうだと思います。覚えている・忘れなかったら事故は起こらないはずです。

スイスチーズモデルでもあるように「抜ける」という状態なんですよね。

一人で行っていたのか、複数なのか体制がわかりませんが、

ヒューマンエラーを防ぐような体制を作って欲しいですね

ナースマンでした。


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