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くたびれ ナースマン です

今朝早くこんなニュースが

乳がんと誤診断、別の病院で切除 兵庫・高砂市民病院
 兵庫県高砂市の高砂市民病院(同市荒井町紙町)は16日、県南部の成人女性を4月に誤って乳がんと診断し、この女性が別の病院で手術を受けて片方の乳房の一部を切除していたと発表した。病理検査の検体を別の乳がん患者のものと取り違えたのが原因という。女性には良性の腫瘍(しゅよう)があったが手術の必要はなく、病院は女性に謝罪したという。

 高砂市民病院によると、5月上旬に女性の手術をした県南部の病院が、手術で摘出した腫瘍からがん細胞が見つからなかったと市民病院に連絡して発覚。女性から採取した病理検査の検体を、同じ日の検査で採取した別の50代の乳がん患者の検体と取り違えていたことがわかった。原因は調査中という。

 取り違えが発覚した後、50代の患者は県南部のほかの病院で5月下旬に手術を受けたという。

 大野徹病院長は会見で「患者に精神的・肉体的な苦痛を与え、申し訳ない」と謝罪した。

この手の取り間違い事故は2~3件/年の頻度で発生しますよね

なぜ無くならないか?人の介入頻度が多いため、ヒューマンエラーが出やすいということですね

いわゆるスイスチーズモデルですね。
スイスチーズ

①患者本人の間違い
②左右の間違い
③検体の取り間違い(これには複数あります)
④結果レポートの取り間違い
ざっと順序を考えただけで、4つ以上の取り間違える要因

関わる人は
①患者 
②医師 
③看護師又は検査技師 
④院内検査なら検査技師 
⑤外注委託なら集配の職員 
⑥外注先で検査を行う検査技師 
本当に一つの検査を行うのに何人の人間が関与しているのか?

こんなに煩雑な作業。起きてしまいますよ。バーコードなど導入してとかありますが、そのバーコードを発行・貼る作業は人間です。ヒューマンファクターが大きく関与している複雑な問題なんです。

今回は間違って不要な手術が・・・。本人・家族に精神的苦痛は大きいですね。今後の病院の対応にお願いするところです。

ナースマンも昔怖い思いをしたことがあります。患者は間違っていません
大腸ファイバーの介助をしていた時、大腸全体から生検を行いました。検体個数20個以上。
その処理(病理検査提出の為の)をしていた時、大腸のどこから採取したかがわからなくなりました。
採取の順番を記載していたので、最終的には医師と照らし合わせ事なきを得たのですが、これも悪性所見がかえってきたら大きな事故につながる可能性がありました。

上行結腸をS状結腸で提出していたら。その反対だったら。
大腸手術の術式 右半結腸切除かS状切除又は低位前方切除  
大きく術式に影響する部分で、間違っていたら癌組織を残す手術?あり得ない事故になるところでした。

病院での病理検査。検体が小さく見た目で判断できるものではないです。
しかし一つ間違うと、大きな事故につながるということを認識し取り扱うことが大切です。
これを教訓にみなさん意識をして行動しましょう
ナースマンでした。


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