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  • 禁止鎮静剤、投与数日~3年後に小児12人死亡

くたびれ ナースマン です

東京女子医大のニュース続報です。

東京女子医大病院(東京都新宿区)で2009~13年、人工呼吸中の小児患者への投与が禁止されている鎮静剤「プロポフォール」が小児患者約60人に投与された問題で、同病院は12日の記者会見で、うち12人が死亡していたことを明らかにした。
 ただ、死亡は投与の数日~3年後で、同病院は、投与と死亡との因果関係はないと判断しており、今後、外部の調査チームに検証を依頼する。
 会見した同大の吉岡俊正理事長らによると、同病院は13年12月までの5年間に15歳未満の小児患者計63人にプロポフォールを使用。カルテを調べた結果、死亡した12人は元々病気が重かったり、手術後に感染症にかかったりしており、死亡とプロポフォールとの因果関係はないと判断したという。

因果関係はなしという結論になるでしょうね

プロポフォールの半減期は2時間とされています。ただし健康成人での条件です
単純に体重で計算し小児の場合でも半日もしくは1日時間があればほとんど排泄されるのではと考えられます
数日に関しては因果関係があるかも知れませんが、数か月~数年に関しては立証できないと思います。
その因果関係も大切なんですが、記事を読んでいて、使用した麻酔科医はプロポフォール使用に関して、ほとんど説明をしていなかったという点に驚きです。
これだけ承諾書・同意書が言われている時代に説明せず使用していた。完全に組織体制の問題が浮上しております。
小児で人工呼吸器→ICU・NICUですよね。家族もそう簡単に入れないユニットです。
その家族が見えない、または見ていないという密室を利用して行っていた。組織犯罪です

前にも投稿したように、この事件内部対立が表面化してしまい、2歳の遺児、その家族が完全に置き去りになっています。
原因究明も大切ですが、遺族への対応、今回の事故分析・今後の対応など、先に行わなくてはいけないことが、置き去りです。
まず今回の事件に対し、対応していくことを優先させてほしいと願うナースマンでした

私見が入っております。


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