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  • 救急出動数を減らしたいのか、増やしたいのか、よく解りません。

くたびれナースマンです。

救急活動の話題に触れました。高齢化社会の階段を着実に登っている日本。救急出動数は増加すると確実視されており、大きな社会問題とも言えます。
救急活動の質向上と、救命向上を掲げて、国をあげての対策と考えていましたが、相反するような動きが・・・。

看護必要度の救急項目

平成28年度診療報酬改定で看護必要度も大きく改定されたことはこのブログでもお伝えしましたが、
その中のA項目「救急搬送後の入院(2日間)」ですね。
当初解釈が出る前には救急車の「車」の字がない。搬送車でもOK?自家用車でも緊急来院ならOK?
院内で様々な意見があり、どう算定するか議論していましたが、解釈には都道府県の救急車と明示されていました。
つまり、都道府県の救急車で搬送。その後入院になったら、A項目2点が2日間とれるという新規項目。
看護必要度の改定があまりにも外科系に偏っているということで、内科急性期を評価すると言う意味で登場した新規項目ですね。

相反する動き

救急活動の見直し・啓蒙活動は総務庁、診療報酬は厚生労働省。ここは連携していないのかなと感じています。
救急搬送後の入院に対し算定できるとなれば、救急車での来院を推奨する病院が出てくる可能性があります。
Pt 「急にお腹が痛いんです。診てもらえます」
病院 「大丈夫です。診察させて頂きます。ただし救急車で病院に来てください。救急車でなければ視ません」
看護必要度がギリギリの病院は死活問題なので、こんなことが、現実に起こる可能性が・・・・。

急性期の患者像ってなに?

救急出動数を抑制し、より質の向上を目指す総務庁と、若干救急利用を促進してしまった厚生労働省。管轄役所が違うだけで、こう相反するものかと思います。
看護必要度で救急車をたくさん受け入れている病院は急性期。この定義にも疑問を感じるのですが、
それなら一層、年間搬送数○○○○件とした方がいいのでは。
軽症でも救急車での来院は入院。看護必要度が急性期患者像を示していると言えなくなってきていると・・・・。
改定で無くなっていますが、意味のない血圧測定。急性期と言い難い頻回吸引。病院側は生き残りのために知恵(悪知恵)を出し合い、結局2年後、なくなる項目になるのではと考えております。

ナースマンでした。


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  • 救急業務あり方。病院に直接関係しますよ。

くたびれナースマンです。
最近の話題(熊本大地震)から、がらっと話題を変えて
本日は救急関連に

救急活動に関しては、利用される方・受け入れる病院、対応される救急隊など問題が山積している状況。
この状況下、国が主導で検討会を立ち上げ、対策に取り組むみたいです。

救急活動の問題。

利用される方の問題。受け入れる病院の問題。実際に活動される救急隊の問題。大きく3つに分類できるのではと思います。
統計的、平成26年救急出動数は598万4,921件、搬送数は540万5,917件に年々増加傾向。
救急車は5.3秒に1回出動、国民の24人に1人が利用していると統計が発表されています。
高齢化社会のピークである2025年に向けは必然利用数は増加を辿って行く。救急活動はパンクするだろうと予測されています。
検討会では大きな目玉として、「救急車の適正利用の推進」という検討項目が上がっています。

救急車の適正利用の推進

この項目では課題を細分化しており、
①頻回利用者への対応方策の検討
②転院搬送における救急車の適正利用の促進を図る方策の検討
③消防機関の救急車以外の搬送資源の活用
④救急車の適正利用の推進にかかる海外事例の調査
⑤適正利用に関する消防本部へのアンケート
となっています。
救急搬送の約49.4%は軽症事例で、利用者に向けてリーフレットなど作成し啓蒙活動は以前からされているので今回上がっていませんが、頻回利用者への対応は新規で取り組むみたいです。
病院関係者として、関係しており気になる項目は②の転院搬送依頼ですね。
この転院搬送、全体の約8%ほど占めているそうで、432,000件に相当します。
かなり多いなという印象です。
緊急を要する患者に対し専門病院への転院搬送は協力を頂きたい部分ですが、この検討会で取り上げられているのは「下り搬送」。
検査目的や後方病院への転院の際に救急車を使う医療機関があるとのことです。
この部分の適正化を図ることができれば、搬送数が減るという考えだと思います。

病院から見た問題点

たしかに転院搬送に40万件は多いです。
特に検査目的や後方病院への転院は自院の搬送や民間搬送業者で対応できる範囲ではないかと思います。
しかし、病院側見ると、根本的に搬送用の車を確保しているかという問題が浮上します。
搬送用の車を保有していると言う点は多くの病院がクリアしていると思いますが、台数ですね。
1台しかない病院は、ほぼ対応できないと思います。患者獲得のため多くの病院が搬送者を使い、自宅までお迎えに行ったり、検査の送迎をしていると思います。それ以外に外来診察や検査のために施設の車が来たり、搬送業者が来たりと、現状でも出来る限り救急車以外の搬送資源を活用しようという動きになっている感じるのです。それでも足りない場合に救急車を選択するという病院も存在すると思います。
病院の本音の部分は、緊急以外は他の搬送手段を選択しているが、どうしても対応できない部分を救急車に・・・・。かなと感じています。

着目点は凄いなと思いました。ナースマンまったく盲点で、そんなに件数があるんだと再認識させられました。
ただ、現状の他の搬送資源を使ってでも、救急隊に頼らなくていけない事案のあることをご理解したうえで、検討して頂ければ、実情に沿った対策が生まれるのでは思います。

どちらかというと、転院搬送で救急隊にお世話になっている立場ですが、検討会の資料を読み感じたことを報告させて頂きました。
ナースマンでした。


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  • エコノミー症候群。少しの運動で予防しましょう。

くたびれナースマンです。

熊本の大地震から数日経過していますが、余震が収まらないですね。
それも震度3以上が頻発しているので、予断を許さない状況。
関連性はないと思うのですが、昨日奈良でも地震。
西日本全体的に何かが起きているのかと不安が募ります。

発生直後から2~3日は、地震に直結した被害状況が刻々と報道されていましたが、
今朝は、震災関連として、エコノミー症候群がクローズアップされていました。

肺塞栓症。病院では高齢の方や手術患者を対応していると、よく聞く病名(病態)ですが、
震災で??という第一印象。
ニュースの内容を聞いていて納得しました。

車中泊をしている被災者の方々が発症しているとのこと。
まさしくエコノミー症候群ですね。
前回書きました、クラッシュ症候群も重篤ですが、このエコノミー症候群も重症化しやすい疾患です。

エコノミー症候群について
エコノミー症候群

静脈血栓塞栓症
静脈血栓塞栓症(じょうみゃくけっせんそくせんしょう)とは、肺血栓塞栓症(Pulmonary embolism:PE)と深部静脈血栓症(Deep vein thrombosis:DVT)を併せた疾患概念である。
飛行機内などで、長時間同じ姿勢を取り続けて発症することがよく知られており、エコノミークラス症候群あるいはロングフライト血栓症と呼ばれることもある。

下肢や上腕その他の静脈(大腿静脈など)に血栓(凝固した血のかたまり)が生じ、静脈での狭窄・閉塞・炎症が生ずる疾患。環境要因としては脱水、感染、旅行・長期臥床・手術などによる血流鬱滞がある。先天的要因としては、プロテインC、プロテインS、アンチトロンビンなどの線溶系因子の先天的低下、欠損などがみられる。(日本人では凝固第V因子の異常である Factor V Leidenはみつかっていない)後天的要因としては、ループスエリテマトーデス、抗リン脂質抗体症候群、血管炎症候群などの膠原病・自己免疫疾患などがある。
この血栓の全部または一部が千切れ、血流に乗って下大静脈→心臓を通りぬけ、肺へ流れつき、肺動脈が詰まると、肺塞栓症となる。肺動脈が詰まるとその先の肺胞には血液が流れず、ガス交換ができなくなる。その結果、換気血流不均衡が生じ動脈血中の酸素分圧が急激に低下、呼吸困難をきたす。また肺の血管抵抗が上昇して全身の血液循環に支障をきたす。軽度であれば胸やけや発熱程度で治まるが、最悪の場合は死亡する。

分類
肺血栓塞栓症(はいけっせんそくせんしょう)
上記のように、死亡の危険性が高い疾患である。塞栓をきたす血栓が大きい場合は即死をきたすことがあり、原因も不明な場合が多い。欧米では循環器疾患による死亡原因として3番目に多い。肺組織が壊死に陥ること(肺梗塞。Pulmonary Infarction:PI)が10-15%に認められる。肺梗塞は比較的末梢の肺動脈閉塞や、ベースに心疾患や呼吸器疾患を有している場合に生じやすい。
肺動脈血栓塞栓症の成因としてはヒラメ筋静脈血栓がしばしばみられる。
深部静脈血栓症(しんぶじょうみゃくけっせんしょう)
深部静脈(大腿静脈・膝窩静脈など、体の深部にある静脈)に血栓が出来る病気。肺血栓塞栓症の主な原因である。肝静脈に血栓が出来るとバッド・キアリ症候群を起こす。

原因
血栓ができるのは「長時間の足の運動不足」と「乾燥」が原因と考えられます。
①「長時間の足の運動不足」・・血液は、筋肉の収縮運動で足から心臓に戻ります。長時間、足を動かさないままでいると、血液の流れが滞って、血液の塊ができやすくなります。
窓側や6列の座席の中央などに座った人は、つい他の人に遠慮して席を立たなかったり、目的地に着くまで8時間とか9時間、一度もトイレに行かなかったりすると、ますます『エコノミークラス症候群』を発症する危険性が高くなってしまいます。
②「乾燥」・・・機内の湿度は5~15%とたいへん低く、砂漠より乾燥した状態です。この湿度では普通、1時間に80ccの水分が体から失われます。このような状態で水分を補給しないと、血液が濃くなってドロドロになり血栓ができやすくなります。
症状
軽い場合は、片側の足のむくみや痛みがあります
この症状はすぐに分かることもあれば、時間が経って分かる場合もあります。
重症例では足にできた血の固まりが肺に詰まり、息が苦しくなり、胸の痛みを訴えて失神することがあります。
足のむくみはわかりにくいのですが、片足の膝の裏あたりが腫れて痛いというのが他の痛みとの違いです。
エコノミークラス症候群になりやすい要因
 1.中高年の人
    (加齢で血管内壁が傷ついているため。50歳以上の人に多く発症しています。)
 2.肥 満(脂肪が血管を圧迫して、血流が悪くなり血栓ができやすくなります。)
 3.以前大きな手術を受けた人(血管に傷がついている場合があります。)
 4.下肢に骨折のあるひと
 5.糖尿病・高脂血症・高血圧など生活習慣病の人(血管内壁が傷ついているため)
 6.下肢静脈血栓を起こしたことがある人
 7.血液が固まりやすい人
 8.経口避妊薬を飲んでいる人
 9.妊娠中・出産後などの人
 10.激しいスポーツをしている人(サッカー、格闘技など)
 11.悪性腫瘍の人

2002年に日本人サッカー選手の高原直泰が旅客機での移動に際してエコノミークラスより格段に広いビジネスクラスを利用して発病したこともあり、エコノミークラス以外なら安全ということではない。このため旅行者血栓症とも言われるが、日本旅行医学会はバスなどでの発生はまれだとしてロングフライト血栓症に改称することを提唱している。
エコノミー

2004年の新潟県中越地震では、自動車の中で避難生活を送る人たちの中にエコノミークラス症候群の疑いで死亡するケースが相次いだ。

何かしらの災害に被災した際、車中泊はありましよね。
例えば、避難所が一杯で入れないとか、建物の中にはいると倒壊するかも不安が強くなり入れない(PTSDなど)
被災地では、車中泊が避けれない状況は起こると思います。
また今回、救援物資が滞っているとも聞きます。特に飲料水。
エコノミー症候群の重要要因である「脱水」を招いてしまう環境が発生しているのも要因かもしれません。

余震が続いている中難しいかも知れませんが、適度な運動や座ったままできる足首の運動。
脱水予防のための水の確保。
何もできないナースマン。ブログを書くだけですが、熊本、頑張ってください!


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  • 2016.04.14熊本大地震

くたびれナースマンです。

昨晩の熊本での地震。びっくりしました。速報でも震度7と出ていましたので、、結構ゆれてだろうなと
震源地も海だろうと勝手な思い込みで、朝になりさらにびっくりです。
震源地は九州ど真ん中。日の出とともに被害の甚大さがニュースで発信されています。

ナースマンは大阪なので、関西圏には揺れもなにもありませんでしたが、九州は全域で揺れたみたいですね。

阪神・淡路大震災を経験し、東北大地震では自然の恐ろしさを痛感させられ、地震とくに規模の大きい大地震は
恐怖を覚えていましたが、今回も匹敵するのではと思います。

各TV局が空中から被害状況を実況していますが、家屋倒壊が多いような気がします。
阪神・淡路では家屋倒壊と発生時間が朝6時で朝食準備で火を使っていた家庭が多く火事。
東北大地震では津波。

今回発生時間が21時。夕食も終わり、お風呂、就寝など自宅内にいた方が多いのでは。
この状況では家屋倒壊による下敷きが多いのでは思います。
朝のニュースでもすでに亡くなっている方が数名いて、原因は家屋倒壊での下敷き→窒息と言われていました。

家屋倒壊での被害が多いということは、阪神・淡路大震災で脚光を浴びた「クラッシュ症候群」を思い出しました。

別名、挫滅症候群とも言いますね。

クラッシュ症候群は、がれきなど重いものに腰や腕、腿(もも)などが長時間挟まれ、その後圧迫から解放されたときに起こる。筋肉が圧迫されると、筋肉細胞が障害・壊死を起こす。それに伴ってミオグロビン(たん白質)やカリウムといった物質が血中に混じると毒性の高い物質が蓄積される。その後救助される時に圧迫されていた部分が解放されると、血流を通じて毒素が急激に全身へ広がり、心臓の機能を悪化させて死に至る場合が多い。たとえ一命をとりとめたとしても、その後腎臓にもダメージを受け、腎不全で亡くなってしまう場合もある。
1995年1月17日の阪神・淡路大震災でがれきの下に埋まった状態から救出された人が数時間経った後に症状が急に悪化し、死亡した例は多数に上る。これが俗に「クラッシュ症候群」(別名:クラッシュシンドローム・挫滅症候群)と呼ばれるもので、この時はまだ一般に広く認知されておらず、概算の記録ではあるが、少なくとも372人が発症し、そのうち50人が亡くなっている。これを契機に、日本ではクラッシュ症候群が認知されるようになり、災害医療のあり方も大きく変わった。
歴史的には第2次世界大戦中、ロンドン大空襲を受けてがれきの下敷きとなり、救出された人たちが発症したのが最初の報告例とされている。最近では2005年のJR福知山線脱線事故で車両に多くの人が挟まれ、病院搬送後に発症し、うち1人が亡くなっている。

助けて安心している最中に、みるみる悪化すると言うクラッシュ症候群。早期に対応できたならリカバリー率は高いです。
透析が必要でも、早期に離脱できる症例をが多いです。
問題になるのは被災地において、透析できる病院も被災している可能性があるということです。
阪神淡路の場合は、緊急透析ができる病院を大阪に依頼していました。
東北大地震では、維持透析の患者を関東だけではなく、関西圏にも依頼がありました。

医療施設・医療器具が揃っている条件でリカバリー率が高くなりますが、揃わない被災地では懸念されるのでは
考えております。九州に近い、四国・中国地方を巻き込みでの対応が必要かも知れません。

余震が続いております。安否確認も進行中だと思います。関西と離れた位置にいますが、無事をお祈りし復興に向け
何かお手伝いできることはないか模索したいと思います。
ナースマンでした。


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  • 医療界の内情を表している気がします。

くたびれナースマンです。

病院内情を表出した様な感じと医療者としてどうなのと2つの事を感じ取ったこんなニュース

前立腺がん検査用の針、洗浄して使い回す 山梨の診療所

 山梨県都留市の診療所が、前立腺がんの検査で用いる使い捨ての生検針を、複数の患者に洗浄したのち使い回し、県の指導後も使い回しの事実を多くの患者に伝えていないことがわかった。生検針の使い回しには、ウイルスや細菌などの病原体が身体に入り引き起こされる、様々な感染症のリスクがある。県は再調査を検討している。

 生検針は先端が2重の筒状で、くぼみがある。肛門(こうもん)から挿入し前立腺の組織を切り取るため出血することもある。製品の説明書で「再使用不可」とされている単回使用器材で、使い回しは禁止されている。厚生労働省の通知でも不適切とされている。

 山梨県は2013年7月の立ち入り調査で生検針の使い回しの実態を把握。診療所に対して、再使用を行ったすべての患者や家族に説明と謝罪をし、血液検査するよう指導した。診療所は同年12月、指摘のすべてを実施したという内容の改善報告書を、県に提出。

まず1点目、病院の内情を表出したような

この再利用の問題。時々ニュースとして出来てきます。
基本的な考え方は、患者に侵襲ある処置を行う道具(医療器具)に関しては、粘膜との接触や血液付着が前提に
なることが多く、ほとんどの道具(医療器具)がシングルユース(1回使用)とされています。
またメーカーサイドも再使用禁止を強く添付文書等で言っております。

再使用が可能な医療機器に関しては、洗浄方法・滅菌方法がメーカーからマニュアル化されているのが一般的ですが、
昨今ほとんどがシングルユースになっています。
(医療廃棄物の増加と言う問題は、機会があったら勉強したいと思います)

結構強く、単回使用が言われているのに再利用してしまうのかというと、単純にコストです。
医療器具、かなり高いです。
例えば、1本1万円としましょう。単回使用ではコスト1万円です。
ルールを破り2人に使用した場合、コストが5000円になります。
3人なら3333円。4人なら2500円。単純に粗利益が増えていきます。
悪魔のささやきです。再使用すればするほど、利益を生んでしまいます。
遠い昔、病院ではこの再利用横行していました。現在も・・・・。ニュースに出てくると言うことは・・・・。

もうひとつ医療人としてどうなのという点。
ルール違反が見つかり、行政指導も入っております。その指導内容は、患者・家族に説明・謝罪し血液検査等でフォローを
しなさいというもの。
これを行っていないと言うのは・・・。どのような考えをお持ちなんですかね。
ルール違反は発覚しているんですよ。悪いことをしたんです。それに対し説明・謝罪をしていない。
加えて、指導内容を実施していないのに、実施したと虚偽の報告をしているなんて・・・・。
一般社会で虚偽が発覚すると倒産しますよ。医療だから許されるというものではありません。

真実を伝え、謝罪する。すごく当たり前のことが医療はできないですよね。
説明・謝罪というkeywordで、以前話題になった「ハーバードの謝罪マニュアル」を思い出しました。
(内容や日本に沿うのかなど色々論議はありますが、今回はスルーです)

実際に医療の現場にいる人間から見ても、医療界と言うのは高慢で隠蔽気質が強い職種だと思います。


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  • 予防接種、痛いんですがルールを守りましょう。

くたびれナースマンです。

先日、子供が予防接種をしたみたいで、
「ナースマン、見て。腫れて痛いねん」と
予防接種後を見せてくれました。結構腫れていました(笑)
アレルギー反応で腫れるのは致し方がないので、時間経てばひくよといいましたが
痛そうでした。
予防接種

この前に小学校を卒業した子。予防接種?
予防接種と言えば小児しか印象がなかったので、ふと疑問を感じ
予防接種の種類を調べました。
”DT(二種混合)予防接種。
ナースマン。ますます????
ここは、インターネットの力を借りて
DT予防接種
ジフテリア(D)、破傷風(T)の各ワクチンを混合したワクチン(DT)
三種混合(DPT)1期4回終了後の2期として、11~12歳時に二種混合ワクチン(DT)で
接種を1回行います。とありました。

予防接種って、種類が増えたりスケジュールが結構決められているだなあと感心と
医療従事者でありながら、知らない事が・・・(泣)

そんな他愛のない会話をした後に、関連?したニュースを発見。


3回注射するのは可哀想…乳幼児にワクチン3種接種

 東京・北区の小児科クリニックで、風疹など3種類のワクチンが混ざったものを36人の乳幼児に接種していたことが分かりました。

 2月、北区の女性が熱を出した1歳の息子を連れて病院を訪れ、風疹、水ぼうそう、おたふくかぜのワクチンを混ぜて接種した」と話しました。北区が調べたところ、クリニックでは、1歳から5歳までの乳幼児合わせて36人が同じワクチンを接種したことが分かりました。
 病院の利用者:「回数が少なければいいなとは(思う)。でも安全が一番ですよね。ちょっとびっくり。動揺しています」
 クリニックの男性院長は、北区に対して「3回注射するのは可哀想だから」と説明しています。厚生労働省は、予防接種法の規則で用法や用量が決まっているのでそれを守るのが基本としています。

なにか複雑な心境です。
親としたら、痛い思いをする回数が減る。これだけを取り上げたらいい事かもしれません。
このクリニックの院長の考えは、患者視点でいい事かも。
しかし、しかしです。
混ぜることでの、薬剤の影響。
複数同時接種による身体の影響
抗体獲得の期間や、持続期間の影響。
根拠があって、行ったものとは考えられません。
根拠がないといううことは、安全性が確立されていないと言うこと。
医療に関わらず、様々なリスクを低くしていくというのは常識。

この場合は予防接種の効果を最大限引き出すになると思うのですが、
目先の苦痛除去だけにとらわれてしまったのでは感じます。

特に医療は、苦痛を伴う行為が目白押しです。
それらの苦痛がなくなればBestですが、不可能なことも・・・。
安易な判断での省略は避けなければなりませんね。

ナースマンでした。


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  • 別れと出会い。何か複雑な季節ですね。

くたびれナースマンです。

新年度が始まってしまいましたね。
今年は何回も言っていますが診療報酬改定があり、超~目玉の看護必要度も改定。
できれば、4月1日を迎えたくなかったナースマン・・・・(泣)

そんな傷心した心でしたが、4月1日入職式に参加させていただきました。
緊張した新入職者たち。なにか良いですね。夢を持ち生き生きしている顔です。
ナースマンが入職した20数年前、どんな夢を持っていたのか???。
完全に失念しており、日々しがらみと闘ってストレスばかりで、すこし悲しくなりました。
新入職者たちと接し、また頑張ろうと・・・。
sakura.jpg


しかし、3月末の年度末はお別れがいつもより多い気が。
頭の中で、柏原芳枝恵の ♪~春なのにお別れですか~♪が流れていました。
(世代が・・・・)

悲しいお別れと、フレッシュな出会いが交錯するこの時期。
前を向いて進まなければ、厳しい医療情勢を乗り越えれないので、気を張らなくてはいけません。
自身に言い聞かせて、進むしかないです。

ナースマンの気持ちを前向きにしていただいた入職式。ここ数年、少し残念な光景があります。
国家試験を落ちた人が存在するということです。
看護師1本(滑り止めの准看護師を受けなかった)のため、不合格だった場合免許なしです。
ここ数年連続しており、看護補助で入職し来年、再受験というパターンになっています。
今年の看護師合格率は89.4%。90%を切ったので難しかったかなと思います。
しばらくはショックだと思いますが、1年間看護師と違う視点で看護に携わり、免許取得時には
必ず、1年の経験が糧になると考え、頑張ってほしいですね。

3月末の時点で各職種の国家試験合格率が出ていたので表にしてみました。

2016合格率

各職種 例年とそれほど大差はないですね。
やはり新卒の合格率は高い。ストレートで合格する。これが大切な事になります。
既卒の合格率は大きく下がります。かなりの気合を入れて1年間を過ごさなければしんどいです。

医師・看護師は合格率高いですね。他の職種と比べると10%ぐらい高いかなという印象。
簡単ではないと思うのですが・・・。他職種が厳しいのですかね。

少し前のYahooニュースで、2025年に医師は過剰要員になるとありました。
今の段階から医学部の設置等に関して検討していらしいです。
高齢化社会と言われているの中、医療関係の職種で過剰という状態が起きるのか?と疑問はありますが、
7対1の絞め上げ等の影響で看護師も過剰傾向が起きるかもしれませんね。

また薬剤師の合格率を見て安心しました。
5~6年前の合格率60%。6年制にカリキュラムが変更になり、6年制の人たちが初めて受けた
国家試験の合格率60%。現場に薬剤師が確保できず、困った記憶があります。
しかし、合格率80%ならOKです。
改定で、かかりつけ薬局等、薬剤師の需要が上がっているので頑張ってほしいです。

実際に落ちた人は気持ち的にはしんどいですが、踏ん張りどころの1年です。
お手伝いはできませんが、頑張ってほしいです。
ナースマンも、新年度なので気持ちを切り替え頑張りたいと思います。
すぐにBSCの面談です。すでに気持ちが下降気味ですが・・・・。
ナースマンでした。



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