ナースマンのブログ

くたびれナースマンです。

ブログ更新をサボっていました。というより診療報酬改定で大忙しというのは建前で
私事でお祝がいくつか重なったので、今週の始めに家族旅行に・・・・。

診療報酬改定、年度末、関係ありません。
ライフワークバランス。看護の世界でもよく使われている言葉。
リフレッシュも兼ねての「命の洗濯」を

どこに行ったかと言いますと




東京ディズニーランド！！。
大阪からの距離、580km。運転手のナースマンは違う意味で夢の国でしたが、
家族はみんな楽しんだみたいです。

この家族旅行が仕事への活力になればと思います。
ナースマンでした。


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くたびれナースマンです。
診療報酬改定に伴い、看護必要度にどっぷりハマり込んでいる3月。
まだまだデータ収集が続くのが予想され・・・憂鬱な日々が・・・。

改定内容を読み込み、看護部に説明を行っているのですが、
そこで質問が
「ESDとEMRの違いは？」というのが出てきました。

改定される看護必要度の侵襲的な消化器治療の項目ですね。
適応手技として、内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術が上がっていますが、留意点として、内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜切除術又は内視鏡的ポリープ切除術を実施した場合は含めないとなっています。
ポリープ切除に関しては理解しているみたいなんですが、ESDとEMRの違いが？？？。
言葉的にも粘膜下層剥離と粘膜切除。ほぼ一緒ではと。
ナースマンも説明するのに、少しアタフタしましたので、今後のことも踏まえ覚書を

EMR　endoscopic mucosal ressection
内視鏡的粘膜切除術。
病巣を挙上して鋼線のスネアをかけ、高周波により焼灼切除する方法。
スネアの直径は2～3cmしかないので、それ以上大きな病変はとれない。
適応は2cm以下の病変になる。

ESD endoscopic submucosal dissection
内視鏡的粘膜下層剥離術
病変の周りをマーキングし病変部位を液体で膨らませる。病巣周囲の粘膜を切開し、さらに粘膜下層を剥離して切除する方法。
粘膜下層の剥離操作を行うことで切除範囲を自由に決めることができる。
EMRで対応できない大きさの病変が適応となる。

治療成績では、圧倒的にESDの方が優れており、安全性も変わらないと言われている。

内視鏡下で行われ、病棟に帰ってきても外観上EMR・ESDはわからないので必要度をつける病棟看護師は混乱するでしょうね。
一応、手技的な違いは説明しましたが、実際の現場では実施された医師に手技を聞くしかないかもしれませんね。
ナースマンでした。


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くたびれナースマンです。
笑いが絶えない、明るい人（家庭）
羨ましですね。なにか生き生きしていて元気一杯のイメージがあります。
そんな「笑い」に関して、こんな調査結果が




笑わないと脳卒中リスク増える？　千葉大など調査
普段、笑うことがほとんどない人は、ほぼ毎日笑う人に比べて脳卒中のリスクが１・６倍増えるとの調査結果を千葉大や東京大などの研究チームが発表した。

　２０１３年に全国の６５歳以上の高齢者に調査表を送り、回答のあった２万９３４人を分析した。笑う頻度は「ほぼ毎日」「週に１～５回」「月に１～３回」「ほとんどない」の４段階で自己申告してもらった。

　「ほぼ毎日」を基準とした場合、ほとんど笑わない人は、脳卒中にかかったことがあると答えた割合が１・６倍高く、心疾患も１・２倍だった。研究グループは「笑いが脳卒中や心疾患の発症を抑える可能性を示した」としている。

「笑い」が健康に良いというのは昔から言われていますね。
笑いで病気が治ったという本も見たことがあります。
この笑いに関しては科学的にも健康効果があると言われています。

特に免疫力アップ！！
身体には悪影響を及ぼす物質（ウイルス）を退治してくれる細胞が存在します
それは、ナチュラルキラー細胞（NK細胞）
このNK細胞が活発だと、がんや感染症にかかりにくくなると言われています。

笑うことにより、免疫をコントロールする間脳に興奮が伝わり、情報伝達物質の神経ペプチドが活発に生産されます。
笑いによって作られた善玉神経ペプチドが、血液やリンパ液を通じ体中に流れ出し、NK細胞の表面に付着し、NK細胞が活発化。免疫力がアップするという仕組みらしいです。

また他にも「笑い」の効果が
・脳の働きが活発化
・血行促進
・自律神経のバランスが整う
・筋力アップ
・幸福感と鎮痛効果
いいこと尽くめの「笑い」
年がら年中、笑っていることは不可能ですが、色々な事楽しみながら過ごせるように意識したいと、
家庭でも笑いを意識したいですね。
ナースマンでした。


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くたびれナースマンです。

診療報酬改定に伴い、業務量が3倍ぐらいに・・・・。
病院の収益を確保するためにも、様々な視点から戦略を練ることは
大切だと思うのですが、それを看護師にさせる病院って・・・・・？！

また診療報酬に関しても投稿したいと思いますが、
その最中に気になるニュースが

厚労省、自治体に介護施設への「抜き打ちの実地指導」指示

介護施設の「抜き打ちの実地指導」を行うよう指示した。
神奈川・川崎市幸区の有料老人ホームで、入所者3人が転落死した事件で、元職員の男が、2人を殺害した疑いで逮捕されたことなどを受け、厚生労働省は7日、全国の自治体の担当者会議で、虐待防止のための指導の在り方について指示した。
これまで、自治体による介護施設への「実地指導」は、原則、あらかじめ通告して行われたが、今後は、「虐待の疑いがある場合は、抜き打ちで実施」することとし、厚労省は近く、通知を見直す方針。

個人的な意見としては、「やっと重い腰を・・」という印象。
もっと厳しく実地指導をしていれば、防げた虐待はあるのではと思います。

なぜ「重い腰」という印象かという部分なんですが、医療・介護チェック体制が甘いと思います。

ナースマンは病院に勤めていますので、病院で例えて。
病院では立ち入り検査→保健所の監査が1年に1回行われます。
また5年に1回各地域の厚生局による立ち入り検査。この2種類です。

病院機能評価やISOについては趣旨が違いますので割愛します。

保健所の立ち入り検査　→　約半日で施設・設備・医療安全・感染・人事など病院として適切に運用されているかチェック
各地域の厚生局　　　→　診療報酬に基づき、施設基準等が遵守されて要件を満たしているかをチェック
大雑把に書くとこのようなことなんですが、実際のチェックは厳しいです。
どこが「重い腰」なのかと言うと、検査日（立ち入り日）の設定です。

上記２つチェック体制。2週間前ぐらいに通知が来ます。
「○月○日、立ち入り検査に行きます　　○○保健所」　みたいな感じで。

視点を変えると　「　○月○日、立ち入り検査に行くのでちゃんと準備していてね　○○保健所」
とも取れる猶予期間。

多くの病院で、この検査日に合せ、一斉清掃が始まります。
事務方は必要書類の準備・チェック、看護部はカルテ・各種書類の抜けやサイン漏れチェック
など、見栄えを少しでも良くしようという動きと、
日頃廊下等にある、車椅子・歩行器・ストレッチャーがどこかに収納され、検査当日は物ひとつない廊下・・・。

与えている猶予期間が長いです。色々出来てしまいます。
ニュースある様に、抜き打ちにしたほうが、本当の病院や施設がわかると思います。

当日飛び込んで実地指導というのは、病院・施設の運営に影響が大きいと思うので、
「明日、行きます」ぐらいでいいのかなと思います。

明日ということになれば、現状のまま対応ということになりますので、
日頃ちゃんとしているかが問われますね。
これぐらい、このことしなければ改善されるとは思えないです。
よりよい病院・施設を作るためにも、飛び込み実地指導を今だけでなく、恒久的に行ってほしいですね。
ナースマンです。


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くたびれナースマンです。

診療報酬改定、看護必要度の続き。

先週金曜日に改定情報がオープンになり、各病院の情報が入ってきました。
A病院は初めからあきらめ10対1に類下げ、B病院はなんとかクリアできるか！？
C病院は手術の恩恵を受け、予想より上回るとのこと。
大手と言われている1000床規模で高度救急を持っているところは余裕？

各々の病院でのシュミレーションが表面化してきております。
前回は追加されたC項目に関して簡単に書きましたが、
今回は全体で変更があった部分。

①短期滞在手術料を算定する患者は除外
　これは包括支払い制度です。いくつかの対象疾患での手術は包括料です。
　眼科の手術や睡眠時無呼吸の検査。内視鏡ポリープ切除。ヘルニア根治術が代表ですかね。
　今回の改定ではシャント拡張のPTAや尿管結石の砕石、ガンマナイフも追加されていますね。
　多くは全身麻酔ではなく看護必要度からみると対象外なんですが、ヘルニア根治術はパーセンテージを下げる項目、また新規追加のPTAも選択的血管処置から除外される項目ですね。
　しかし、全体的には除外ということで、母数を減らしてくれるので恩恵をうける病院があるかも知れません。

②評価者の拡大
　これは看護必要度のパーセンテージではなく、看護師の業務軽減ですね。
　今までは研修を受けた当該病棟の看護師とありましたが、改定で研修を受けた他職種（薬剤師やリハビリ）も可能と出ました。
　看護職としてうれしいい部分です。この看護必要度かなりの業務量なので、この改定はうれしい。

他の項目は別に気になるような部分ではなく、実際の業務には影響しないの割愛します。

前回の追加部分も含め、一番大きな変更はクリアの基準値の変更です。

15％が25％に変更。（許可病床200床以下の病院は23％）
たかが10％増、されど10％増。多くの病院は「されど10％増」です。

少し15％と25％の違いを

１００床のDPC病院　7対1です。
稼働率は80％　、稼働日数は30日　（100×0.8）×30　＝　2400

患者数2400で、平均在院日数18日以下をクリアするには150名の入退院が必要
延べ患者数　２５５０名　で平均在院日数17日。　（ギリギリですが）

２５５０の15％は382.5。　該当が383あれば15％クリアですが
すべて手術5日間該当で計算して、383÷5＝約77件の手術が必要になります。

次に25％では、2550の25％なので該当が637.5。638の該当数が必要。
同じくすべて手術5日間で計算すると　638÷5＝128件と。
10％増になるだけで、手術件数を51件増やさなければ対応できないという結果に。

かなり荒っぽい計算です。ここに救急や内科的処置が加味されるので、数字は大きく変化すると思いますが、
基準値に届かそうと考えている病院は、かなり患者層と集客をしなければクリアができないでしょうね。
というより、病院がそんなに簡単に患者層を変えたり、いきなり患者が増加するわけがないので、
現状は10対1に類下げする病院が多く出てくると思います。（中医協の思惑通り）

かなしいお知らせばかりですが、もう一つ悲しいお知らせ。
改定が4月に施行されますが、3月31日時点で7対1の基準をクリアしている病院には半年の措置期間が設けられます。
つまり、9月までは25％クリアしていなくても、7対1で運用できるということなんですが、その半年後10月より看護必要度の
データ提出が必須になります。
これは何を意味するかというと、
不正防止という観点。今までの必要度は病院が○○％でしたという自己申告。
悪く言えば、いくらでも操作できるということですね。（なんと甘いチェック体制）
DPCデータと看護必要度データの突合が容易にできるために、より一層厳しい監査が入るのでは予想されます。
今回の改定は、クリア基準のハードルとデータ提出による、病院内情の丸裸。
7対1の締め上げが、本格化する改定だと感じております。
ナースマンでした。


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くたびれナースマンです。

3月4日に平成28年診療報酬改定の詳細が出ましたね。
厚労省のホームページにアップされたのが3月4日の11時ごろ。
そこから、読み込みとシュミレーションの繰り返しで1日以上が潰れています。

このシュミレーション　→　やはり今回の改定の目玉「看護必要度」です。

追加された救急搬送への評価
手術等の医学的状況のC項目（M項目がいつまにかC項目という名に）
特に詳細が不明であった”救命に係る内科的治療”この部分の詳細がでました。

特に内科を中心でされている病院では、この”内科的治療”が7対1の生命線になりうる
重要な部分です。
その内容等は

救命等に係る内科的治療（2日間）
①経皮的血管内治療
②経皮的心筋焼灼術等の治療
③侵襲的な消化器治療
上記の3項目。中医協は曖昧な表現好きだな。もっとこれは取れる、これは取れないと表現してくれれば
いいのにと思っていたら、次のページに詳細が

①経皮的血管内治療
→経皮的な脳血管内治療・冠動脈カテーテル治療・選択的血管塞栓による止血術・ｔ－PA療法
　胸部又は腹部のステントグラフト挿入術
注）検査のみの場合は含めない

②経皮的心筋焼灼術等の治療
→経皮的心筋焼灼術・体外ペースメーキング術・ペースメーカー移植術・除細動器移植術
注）ペースメーカ交換術及び除細動器交換術は含めない
注）体外ペースメーキング術は、１入院中に初回に実施した日から2日間までに限り評価を行う

③侵襲的な消化器治療
→内視鏡による胆道・膵管に係る治療・内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術
　肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法・緊急時の内視鏡による消化管止血術
注）検査のみの場合は含めない
注）内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜切除術又は内視鏡的ポリープ切除術を実施した場合は含めない
注）緊急時の内視鏡による消化管止血術は、慢性疾患に対して予定された止血術や硬化療法を行う場合、同一病変にについて１入院中に再止血を行う場合、内視鏡治療に起因する出血に対して行った場合等は含めない。

だらだら記載してしまいましたが、結構細かく指定してしています。
循環器に強い内科系の病院は今回の改定で恩恵を受ける可能性が高いですね。

消化器に関しても、内視鏡が充実している病院は恩恵がありそうです。
とくに検査ではなく、内視鏡処置を主体としている消化器内科が強い病院は恩恵がありそうです。

しっかり、処置系を実施している病院は評価ですね。
検査を主体で、処置は時々という病院に関しては厳しい内容です。

C項目で以前から出ている手術項目で、骨の手術（5日間）は特に注目です
内容的には
骨の手術
→骨切り又は骨の切除・移植を要する手術（指（手、足）の手術は除く）
→関節置換・骨頭挿入に係る手術
→下肢・骨盤の骨接合に係る手術（指（足）は除く）
→脊椎固定に係る手術又は骨悪性腫瘍に係る手術

なんと上肢に関しての規定がない？
橈骨遠位端骨折は？肘頭骨折は？尺骨骨折は？
このまま読めば、上肢の手術は対象外。
全身麻酔で行っても、”該当しない全身麻酔下の手術”で評価は2日間。これは痛い。

普通に考え、足はピンピンしてADL自立という人が多いのと、予定入院→予定手術が多いですね。
そう考えると急性期という概念からは少し外れるのですかね？？？。

ともあれ、詳細がでたおかげでシュミレーションがしっかりできます。

さあ7対1基準死守のためには大きなハードルになりそうで
ナースマンでした。


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くたびれナースマンです。

少し前のニュースになりますが、京都の病院で二次救急医療の輪番制に参加しているにも関わらず
手術室で衣服を干しており使えない状態が続いていた。
手術が出来ない状態なのに輪番制参加病院に支給される補助金の使用が不適切だというニュース。



なかなか、おもしろいニュースですね（おもしろくはないですかね・・・）

普通に考えたら「ありえな」という感覚が一般的。これは医療従事者でも一般の人でも同じだと思います。
病院は「認識がまずかったかもしれないが、手術が必要な救急患者は引き受けていなかった」という弁を。

まずいですよね。手術室内に洗濯ものは。
部屋干しなんで・・・・。いやいや部屋干しとかではなく手術室を洗濯場にするのはまずいでしょ。
洗濯ものを干す場所がないということが発生しても、手術室内に干そうという発想はなかなかでないです。

手術室内に洗濯ものを干すことはあり得ない！と断言させていただき、他の問題に
この事案に関しては、２つの問題が入り混じってしまい本当の問題が浮き彫りになっていな様な。

まず、二次救急の輪番制参加病院なのに手術室が使えない状態。これで補助金といかに・・・。
この問題に関しては、病院が言われるように「手術が必要な救急患者は引き受けていなかった」ある意味正しいかもです。

このニュースに対して、webでたくさんコメントされており、「手術ができないなら救急から手を引け」「手術ができない病院ってありえない」と投稿されていました。
しかし2次救急の輪番ではそこまで求められていないんですよね。
入院加療ができ、緊急検査ができる体制があれば問題ありません。

緊急手術や心筋梗塞の対応、脳梗塞の急性期等重度の患者は3次救急が対応と京都市のホームページに書いてあります。
一旦引き受けて、適切な病院への転院でもOKなんですよね。
なにか、納得がいかない部分も多くあるとは思いますが、365日24時間、手術が出来る体制を2次救急に求められると多くの病院が脱落してしまうのが想像できます。

それでは何が問題かというと、手術が出来ないのに外科を標榜していることが問題です。
医療法では外科の標榜をする際、手術室が必須になります。
手術室はあるが手術室として使用していない（洗濯干場）。ここが大きな問題なんですよね。

補助金に関しては、ニュースの反応を見ていると返還が妥当のように思いますが、規定上・・・・。
返還して終わりという感じがあるのですが、医療法違反の方が大罪なのではと思うのです。

お金が先行してしまっている感があり、大きな問題がうやむやにされているような・・・・。
ナースマンでした。


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くたびれナースマンです。

昨日3月1日。以前にも投稿した興味深い判決が最高裁から出ました。
その裁判は「認知症事故判決」



事故の概要は
2007年12月に認知症を患わっていた男性が徘徊行動。自宅（兼事務所）の出入り口にはセンサーがあったが、
たまたまひとつがOFFに。その隙に外に出てしまい。その徘徊行動は線路に降りてしまい事故が発生したというもの。

JRは、事故により電車が遅延。損害が出たため遺族に「監督義務違反」として720万円の損害賠償を
求めていた裁判です。
1審・2審とも家族の監督義務違反を認め、損害賠償の支払いという判決を出されていました。

遺族及び認知症を介護している人々より、1審・2審の判決に納得ができない。
認知症の高齢者は家に閉じ込め、24時間付き添い監視しなくてはいけないのかという思いの元控訴。

3月1日最高裁の判決は



逆転勝訴。遺族に監督責任はない。というものでした。

この判決は今後の高齢化社会での認知症対応に大きな一石を投じるものです。

もし、JRの主張が通り遺族側に監督責任があるという判決がでてしまったら。
前述したように
①認知症の方は外に出さない（幽閉）

②監視を行うため仕事ができなくなる
　→今の政権が言っている「介護離職ゼロ」とは真逆のことが起きる

③家族も生活があるので、対応できないのであれば施設へ
　→高齢者の増加推移を考えると、すぐに施設はパンクする。
　→需要が高まるなら、無認可の施設が暗黙で増加する
　→質が悪い施設でも、需要が高いので成りたってしまう。（高齢者虐待の温床に？）

④施設系が一杯になれば、病院に流れてくる。
　→国が求めている、急性→亜急性期→慢性期→在宅という流れからは逆行しており、病床数を根本的に
　　減らしたい国の思惑とは真逆。

⑤地域包括ケアを掲げている政策。
　→根本的に、自宅や地域では認知症の方は見れない。国の思惑は絵に描いた餅になる。

専門の方が分析したらもっと問題点が上がり、深い分析が出ると思いますが、パッと思いつくだけでも5つ

今後の認知症対策からみると、大きな判決だったと思います。

しかし、もう一方で損害が出たことは事実です。ここの保障はどうなるのかという課題が残りました。
企業が全面的に負担するのか？これからの社会を考えた時、致し方ない負担。
これは違うと思います。
国が全面的に保障することで、より安心して暮らせる地域包括ケアができるのでは、
また、生命保険会社の認知症保険とかがでてきたりなど、まだまだ課題は山積です。

多くの介護されている方々には一安心の判決だったと思います。
判決文に、全体的に考えてという言葉がありました。
奥さんも要介護１です。息子さんは20年以上同居していないという、環境要因も大きかったと思います。

これが、一緒に暮らしていてパチンコに行っている間に・・・。また違う判決が出るかも知れませんね。

私自身もこの判決結果には安堵でした。
ナースマンでした。



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