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  • 看護師は天使にも悪魔にもなれます。あなたはどっちですか?

くたびれナースマンです。

日本のお話ではなく、ドイツでの恐ろしいニュース

退屈しのぎに患者を重篤に→蘇生させ→ところが失敗 薬物で180人超殺害か ドイツの看護師

job_nurse_man.png



 ドイツ北部の病院で薬物投与により重病の患者3人を殺害したとして、殺人罪に問われた看護師の男(37)が、同様の犯行を繰り返していた疑いが浮上している。180人を超える死亡例が捜査対象になっている。DPA通信が27日までに報じた。
 検察当局によると、男は2003~05年、北部デルメンホルストの病院に勤務。3人に致死量の不整脈治療剤を注射し、殺害した罪で起訴され、今年9月に裁判が始まった。退屈しのぎに患者を重篤な状態にし、蘇生させるのが目的だったが、失敗したとされる。


p307.png

 DPAによると、デルメンホルストの病院だけで、亡くなった174人について捜査している。以前働いていた別の病院でも不審死が相次ぎ、合計で180人を超える。男は服役中の刑務所で、犯行を自慢していたとされる。

考えられない事件です。はっきり言って人格が崩壊していると思います。
それも、刑務所内でそのことを自慢していると。
わざと危篤にし蘇生する。蘇生できれば自分の力だと自慢するという思考回路らしいです。

人数が人数だけに精神鑑定は必須と思いますが、日本でもこの前あった群馬大学の腹腔鏡事件。
患者さんがなくなっているのに、その後の学会で快方もしくは治癒と報告していたこと。
少しさかのぼれば慈恵医大青戸事件。
両方とも、自分の手柄が優先されていますよね。

看護師によるインスリン過剰投与事件で、マスメディアから「密室の殺人」と比喩されていました。
まったくその通りだと思います。注射をする行為は日常的であり、看護師が注射をしていても誰も疑わないと思います。それを逆手にとり・・・。
あまりにも卑劣な行為。看護師としての資質が完全に欠落していると思います。
以前投稿した内容に、看護師不足がクローズアップされ過ぎて、その中の質の担保というのが今の問題ではと主観を記載しました。
日本でも可能性はあります。今一度看護と言う仕事の根底を考えるべきだと感じました。
ナースマンでした。


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  • 人の集中力。そんなに持続性はないですよ

くたびれナースマンです。

安全への意識付けということで、投稿していますが今日は少し趣向を変えて

「集中して仕事に取り組めば」 「集中しなさい」 「集中してないからだ!」と現場でよく集中力を聞きます。
さて人間ってそんなに集中力を維持しながら仕事ってできるのでしょうか?

人間の集中力
年齢によって集中力の持続時間は違う

医学的にも「年齢によって集中力の持続時間は違う」とされており、学校の授業時間には一応の目安が反映されています。

小学校    ⇒ 45分
中学・高校 ⇒ 50分
大学     ⇒ 90分

「成人の集中力の限界は90分」


さざえさん

テレビ番組も「人間の集中時間」を考慮して作られています。

例えば、「サザエさん」は30分で3話、OP・ED・CMを除けば1話あたり7分から8分。

対象となる幼児期の子供たちが集中力を切らすことなく見られる長さです。

大人の見る2時間映画でも30分ごとに落ち着いたシーンが挿入されることが多いです。

単純な物語の緩急と視聴者を疲れさせない配慮がされているらしいです


ということで、集中時間の平均は?

このように「学校の授業」や「テレビ番組」などでも集中力の持続時間は考慮されており、他にも「会社の休憩時間」や「スポーツ」などでも集中への配慮が見られます。

これらを総合すれば、だいたい30分~50分ぐらいが平均ではないでしょうか?

かなりアバウトな結論ですが、「学校」や「テレビ番組」、「会社」や「工場」において、作業時間はだいたい「30分」「50分」長くても「90分」に設定されています。

ということで、平均して集中できる時間は「30分~50分」ぐらいでしょう。


集中力の持続時間の平均 まとめ

人間の集中力の持続時間はだいたい「30分~50分」ぐらい。
年齢によって集中力の持続時間は変わってくる。
一般的には幼いほど短く、大人になるほど長くなる。

日勤の8時間、夜勤(2交替)なら16時間。ずっと集中力を持ち続けるのは不可能なんですよね。

特に看護、重複業務や多重業務は当たり前に現場で行わなければいけない状況。
ただこのようなヒューマンファクターを知って、業務分担して上げれれば、少しは事故防止に繋がるかもしれませんよ。
ナースマンでした。


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  • リスク感性を磨きましょう。自身のために

くたびれナースマンです。
前回の投稿で出ましたkeyword 「リスク感性」
別段、医療界に限定したものではないです。

危険を危険と感じることができるかどうか、感じることができればsafetyが働きますし、感じることができなかったら危険の中に突進ということですね。
たとえ話ですが、車を運転される方JAFに入会されている方は毎月(年10回ですが)「ジャフメイト」という届くと思います。その雑誌の真ん中ぐらいに、毎回「危険予知トレーニング」といって、1枚の写真を載せていますよね。
車を運転している状況で、交差点を横断予定→さて何に気をつけますか?というトレーニング。

これを医療界も行って、リスク感性を向上させようとしています。
実際にこんな本も発売されています。



リスク感性を高める目的は

・周りから「危ないぞ」「注意してやりなさい」と言われなくても、リスクを察知して自然に安全行動が取れるような感覚
・物事のリスクを見極めて、事故と結びつけて考えられる感覚
・事故の方程式を感覚的に持っている人。

過去にフールプルーフやフェイルセイフが流行ったり、システムの改善と叫ばれていた時代もありましたが、医療・看護時代が変わっても最後は人の手とうのは変わらない。
やはりヒューマンファクターをしっかり理解しリスク感性向上にというのが流れですね。
昨今の医療事故に関しては、病院の責任追及は当たり前ですが、それを実施した個人(看護師)にも責任という形が多くなっています。看護協会でもそのあたりを考慮しリスク感性に関しては取り組んでいますね。

このような書き方をすれば「個人の能力」という捉え方もできます。偏った見方をすればそれはそれで正しいかもしれません。
看護師不足と言われ続け数年が経ちます。不足解消のため供給側(看護大学・看護学校)は乱立しています。
実際現場を見ていて、質の悪い子が入職してくるもの現実です。
一つ一つの医療・看護行動をリスク感性を高く働かせ、対応しなくてはいけないと思うのですが、前述した看護師不足がそれを阻害しているのでは感じるナースマンでした。


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  • 安全への認識。日本人独特ですよ

くたびれナースマンです。
医療安全に関連した記事を連日投稿させていただいております。

現在日本の医療関係施設には法律で年2回以上の研修が義務付けされており、医療関係者の方々はどこかで聞いたことがあるなという内容かもしれませんが、繰り返すことで意識付けが出来るのではないかと思い、このブログでも。

今日の内容は、この医療安全に関して基本的な考え方というか認識を持っていただくということで。
医療安全に関連した外部研修では、横浜の手術取り間違え事故が枕詞のように表出します。
この横浜手術取り間違え事故は医療機関が本格的に医療安全に取り組むきっかけになった事故ですが、時代が流れこの事故を知らない年代が現場に出てきて、「あ~過去の事故ね」という印象が強くなってきています。
ナースマンも医療安全に携わっていた時、この風化を感じる時があり、導入の際少し違う話をしていました。

内容はこうです。いきなりクエスチョン??

あなたは(もしくは家族でもいいです)。ある病気で入院することになりました。
入院当日担当看護師が案内をしてくれ、色々説明がありました。
その説明の最後に担当看護師が
「この病院は医療安全に力を入れています。そこで入院される方からその対価としてお金を頂いています。
金額はあなた様が決めてくれて結構です。どうぞよろしくお願いします」
さて、あなたは安全のためにいくら支払いますか?
①10万円
②5万円
③1万円
④1000円
⑤0円(お金を払うものではない。)
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  • 安全確保のために注意。過剰な注意は要注意

くたびれナースマンです。
ダブルチェックの盲点から社会的手抜きの記事を投稿しました。

現場で安全を確保するために、気合を入れて注意していればいい。

そういったものではないのです。気合の入れ過ぎで空回りって経験をされた事があると思います。

注意しなくてはいけないと思い気合を入れるのも大切ですが、適切な注意力というのが存在します。

意識のフェイズとして表現されているので表にまとめてみました。

意識フェイズ

フェイズⅠはダメです。しかし忙しい現場、疲労や睡眠不足でこのような状態でいることも。
フェイズⅣもダメです。よく新人の状態と説明していました。過度の緊張が信頼度下げると言われています。
フェイズⅡ・ⅢがBestですね。

また注意力に関しては特性があると言われています。

「注意力」の特徴
「人間の注意力」というのは、本人さえその気になれば、いつでも、あらゆることに、いつまでも安定して向けることができるのでしょうか?
 
 「注意力」の性質としてこんなことが言われています。
 「選択性」「衝動性」「指向性」「動揺性」です。

1)注意力は選択的に働く
当面の行動にとって無意味なものは無視し有意義なものを選択する。しかし有意義なもの全てに気付くとは限らない。
人間は入ってくる多数の情報を全て処理することはできません。限られた処理能力を使うために情報の選択を行っています。このフィルターとしての効果で短時間で効果的な判断が可能となっています。これを心理学では「選択的注意」というそうです。しかし必ずしも必要な情報が全て取り入れているとは限らない事も知っておく必要があります。

2)注意力は衝動的に働く
「大きいもの」「派手に動くもの」「けばけばしいもの」など目を引くものに注意が向く。
大事なもの」ではなく「目立つもの」につい注意が向いてしまう、ということです。「目立った外出血に眼を奪われて腹腔内出血に気付くのが遅れた」「訴えの多い患者様ばかり手をかけていたら、(注目しなければならなかった)訴えの少ない(おとなしい)患者様の状態が悪化してしまった。」等という話はよく聞きます。

3)注意力は指向性がある
注意力は分散も集中もできる。あることに一生懸命になると、その意図かに反することには抑制的に働く。
人間は「関心」のあるものには注意が向きますが、ないものには注意が向きません。仕事でも同じです。本当に注意を向けなければならない「危険因子」に対して「関心がない」「知らない」場合には「注意が向いていないかもしれません。

4)注意力は動揺性がある
注意力は揺らぎがある。いつも自分の注意力が一定であるとは限らない。
揺らぎ」がある。ということは「注意力は長く続かない」ということです。

事故を起こさない様にと思い、過度に緊張。そのまま強い注意力というわけにはいかないです。
事故・ヒヤリハットの特徴で、一つの仕事が終わり、次の仕事に移るときが多いとも言われています。
これは1つの仕事が終わり、緊張が解けます。注意力的には弛緩した状態。この弛緩したまま次の仕事を始めると事故・ヒヤリハットに繋がってしまうと・・・。

医療安全に関しては、心理学を少し覚えていると有効なことがいくつかあります。
また、何か気づいたら情報発信したいと思います。ナースマンでした。


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  • 看護師はダブルチェック大好きⅢ。社会的手抜き?

くたびれナースマンです。

ダブルチェックの盲点を2回にわたり投稿させていただきました。
社会的心理が大きく関与すると記載しました。
病院の中でこのダブルチェックに大きく関与する項目が2点
1点目は権威勾配です。
チェック1人が先輩で2人が後輩、または同時の場合指導者と指導される側。この形はダブルチェックではありません。
片側が意見を言えない(言いにくい)というのはチェック機能を破たんさせます。しかし忙しい現場・限られた人員では、このような形でせざる得ないというのが現状ですかね。

もうひとつが「社会的手抜き」です。これが大部分を占めるのではないかと思います。
この社会的手抜き、リンゲルマン・ラタネの社会的手抜きが一番有名ですね。医療安全の世界でも結構引用されています。
リンゲルマン

綱引きをすると、何人かは全力を出し切っていないという話を聞いたことがないでしょうか?。20世紀の初めにフランスの農業技術の教授であったリンゲルマンは「個々人は自分の能力や力を集団の中で100%発揮しているのであろうか」という実験をしたそうです。その結果、「1人の力を100%とした場合、集団作業時の1人当りの力の量は、2人の場合93%、3人85% 4人77%、5人70%、6人63%、7人56%、8人49%となった。つまり、8人で作業する場合、単独で作業するときにくらべて、半分以下しか力をだしていないのである」と言っています。数字の割合は少し大げさかも知れませんが、集団になると手を抜くと言うのは現実感があります。

リンゲルマン2

またこの手抜きの要因には「個人が単独で作業を行った場合に比べて、集団で作業を行う場合のほうが1人当りの努力の量(動機づけ)が低下する現象があると言われ、1つの集団での中では責任感が希薄になり、一生懸命さが失われる」と表現されています。
現場していていて、この責任感の希薄さは常に感じています。
「○○さんが見た(確認)したと思っていたので」
「私じゃないです。○○さんでしょ」
頻繁に耳にするフレーズです。

ダブルチェックのシステムを構築し終わりではなく、それを使用する人間(スタッフ)を如何に教育し実践させるか、この一連がダブルチェック体制の構築と考えます。
ナースマンでした。


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  • カリウム急速投与事故。どうしたらいいのでしょうか?

くたびれナースマンです。

いま飛び込んできたニュース
また発生してしまいました「KCL急速投与死亡事故」
1~2年に1件発生している事故で、繰り返し起こる事故の代表です。

看護師、薬剤薄めず患者死亡…市立病院が謝罪
 静岡県の沼津市立病院は20日、男性看護師(28)が誤って高濃度の薬剤を女性患者(当時88歳)に投与し、直後に女性が死亡する事故が起きていたことを市議会に報告した。
 病院によると、男性看護師は10月3日、腸炎で入院中の女性患者に体内のカリウム不足を補う「カリウム製剤」を投与する際、誤って濃度を薄めないまま注射した。カリウム製剤はそのまま注射すると心停止などを引き起こす恐れがあるという。
 病院側が設置した事故調査委員会は、医療事故の可能性が高いと判断し、病院は遺族に謝罪した。看護師は調査委に対し「次の用事が気になり早く処理しようと思った」と説明しているという。

腸炎に伴う下痢がひどい時、このカリウムが体外に異常に排出してしまうので、薬で補おうという治療。
大抵、下痢がひどい時は嘔吐も伴っており、自然に点滴で補うという形になります。

このカリウム、身体に入れてあげたらOKという簡単な薬ではなく、心臓に(心筋)に作用する性質があり、投与方法を間違うと今回のような死亡事故に繋がります。

まずこのカリウム製剤には代表的にKCLという薬品、あとアスパラK、塩化カリウムなど数種類あります
原則、点滴の中に混ぜて投与します(混注)
このことは、注射薬のパッケージや薬の容器自体に赤文字で記載されています。
専用針で、点滴の横から間違って接続しない様な形状にしているものもあるのですが、アスパラKや塩化カリウムは注射器で吸って(吸引して)、点滴に加薬するという作業になります。
ここで、人が変わる、タイムプレッシャーがかかってしまうなど、作業環境により事故を誘発する可能性があります。
今回はタイムプレッシャーですね。
また投与速度に関しても注意が必要です。
20mEq/時間以上の投与速度になると、心臓に影響がでます。
昔は2mEq/1ml製剤があり、濃度が濃いのと、計算がややこしく事故が多かったので、今は1mEq/1ml製剤のみになっているはずです。
注射器により急速投与は1分程度で体内に入ってしまうので、心停止という状況になってしまいます。
そのため、必ず点滴に混注し、投与が原則。
また点滴本体にもカリウムを含んでいるものが多数ありますので、その合算量計算する必要があります。
医師が点滴1本6時間または8時間、12時間と指示したのでその通り。と指示だけを施行するのではなく、投与する薬の性質や注意を理解して施行する。これが本当の専門職なんですが・・・。

しかしカリウム急速投与事故。なくなることがない事故です。
なにか対策をということで、メーカーも注意喚起や形状を変化さ対策を取られていますが・・・。
各病院もこのカリウム製剤と事故の多いキシロカイン製剤に関して医療安全委員会を中心に注意喚起ポスターや手順書など対策を取っている病院も多数あります。
ヒューマンファクターを多く含んでいるこの注射業務、永遠に事故は無くならないのですかね?
ナースマンでした。


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  • 看護師はダブルチェック大好きパートⅡ

くたびれナースマンです。
前回に続きダブルチェックの盲点について

ダブルチェックに関しては方法(やり方)が3種類あるとお伝えしました。
方法論に関しても選択肢があるということはエラーを誘発しやすい状況ということと
それを行う人間の心理。 これが大きなカギを握っています。

やはりシステムが完璧でも行う人間が不完全だったら・・・・
というより完全な人間はいませんので、何かしら不具合が生じます。
このダブルチェックに関しては、著明に心理的要素が大きく左右しますので少し詳細を

チェックする側の問題

①チェックする側の気持ちもいろいろ(社会心理学的問題)
二人、あるいは集団で何か行う場合、「みんなでやれば力が〇〇倍になる」というような、良いことばかりではありません。
人間の社会心理学的特性もダブルチェックに影響するようです。

ダブルチェック



②否定するだけの知識・経験が不十分

十分わからないと「意図」「計画」「実行」「結果」のプロセスを考えることなく、きわめて形式的・表層的チェックだけでおわることが多い。「やっと工程をおわったひと」と「やっとチェックをしているひと」ではだめです。

③TAG(権威勾配)

上司の仕事を部下がチェックする、などはだめ。ダブルチェックになりません。指摘できない、指摘するにしても指摘のタイミングが遅れがちです。

④タイムプレッシャー

全体の経過に影響するのはやはり「タイムプレッシャー」。確認行為などさっさと終わらせたい、のが本音、
「何時も大丈夫だからよいことにするか」(思い込み)は論外としても「時間」に迫られると「ええい!GOだ!」となってしまいがちです。また実際に時間に迫られると誰でも間違えやすいことが想像できます。

⑤「ダブルチェック」が事故やエラーを誘発している?「俺だって暇じゃないんだ」

医療現場でチェックを専門にしている人などなかなかいません(薬剤の「監査業務」は例外?)。
自分の仕事を中断して他者の「確認行為」を要求される「人」のワークロードの負担が馬鹿になりません(→自分の仕事が抜ける? 自分の仕事に戻ったとき、「はて、何をしていたっけ?」となりかねなません。 僕なんて話し掛けられただけで、もとの仕事がどこまでやったか、すぐもとにもどることができません)わざわざ中断時のマニュアルみたいなものまで作られたりします。
ダブルチェックを(臨時で)求めるほうも自分の仕事がほかの人のエラーを誘発しているかもしれない、ということを意識する必要があります。
「医療安全に患者の参加」といいうのも聞こえがよいのですが、患者さんに要請する場合は「説明」から必要になります(結局患者さんとは情報の共有、という点が本当に難しい)。
例えば、患者さんのほうは毎日、毎日「名前を言わされる」。患者さんにしても「事故防止だからしかたない」と考えるか?(模範患者)、
「馬鹿馬鹿しく」て嫌になるか?「ちょっとからかってやるか?」と思ったりするかもしれません。 でも、そもそもこんなことができるのは「元気な患者さん?」だけです。

⑥ダブルチェックが自己目的化?

また、ダブルチェックに一生懸命すぎて本来の目的、本来の仕事がぬけてしまうことだってありえます。
「ダブルチェックはしたけれど、この人にこの薬、何のためだったっけ?」ではだめです。

⑦「後(うしろ)のひと」に注意力の負担

そもそも、資格を持った人間が、普通に仕事をしている場合、それほどエラーの発生率が高いわけではありません。
ということは、めったにないものを見つけなければならないチェックする人の注意力の負担は非常に大きくなります。
その負担を軽減するために、チェックポイントを絞るとか、工学的工夫とかが必要になります。

順番も大事です。R1の業務をR2がチェックするなどということは「掛け算」以上に危険です。
またチェックの数(人)を増やせばよいかというと3人をピークに信頼性は落ちるそうです。
(研修中の新人などの場合はかえって「(専任)見張り役」がいるのであまり問題になるトラブルは少ないと思います)

⑧忙しいほどダブルチェックはしない

また、本当に忙しいときはダブルチェックができなくなります。忙しいほどエラーが起きやすいと思うのですが、
とくに慣れた業務ですと意図しなくとも、形式的なチェックになります。「目」で見てはいるのだけれども見ていない、
復唱してはいるのだけれども「口だけ」という具合です。本来ルールベース、ナレッジベースですべきことをスキルベースでしてしまいます。これは必ずしも「意図的」違反や「近道行動」とは限りません。ワークロードが大きく、スレットが重なり、
タイムプレッシャーなどがかかっているときなど、「つい」抜けてしまうのです。

いかがでしょうか、「ダブルチェックをやった」というだけでは本当は抜けているかもしれません。
ダブルチェックのメリット、それを阻害する誘因を理解してはじめて、質の高いダブルチェックが存在すると考えています。
病院の業務自体が年々繁忙度を増しています。手を止めて確認するという行動は負担になっているのはわかっているのですが、患者の安全、その延長には自分自身の安全確保に繋がるという意識で、行えば有効なダブルチェックができるのでは思います。
ナースマンでした。


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  • 看護師はダブルチェック大好き。でも盲点もありますよ。

くたびれナースマンです

昨日の「麻薬倍量事故」に関連して

鎮痛剤の点滴を麻薬の点滴と勘違いし更新。倍の麻薬を投与してしまったということですが、
どこかで、ダブルチェックが入っていたはず。
麻薬の払い出し・返却に関しては法律の縛りがあり、厳しく管理されています。
実際に投与業務を行う、看護師の点滴業務に関しては各病院がマニュアルを作成し、そのマニュアルの中に必ずと言っていいほど「ダブルチェック」という言葉が入っています。

医療界か看護界このダブルチェック大好きです。
何か確認作業が必要な時はダブルチェックです。ダブルチェックを行い安全・確実を確保するみたいな。

ダブルチェックを行えば安心という神話があるのではと思うぐらいダブルチェックを推奨します。
本当に安全なのでしょうか、ダブルチェックが全体ならなぜ事故はなくならないのか。
ここで少しダブルチェックの盲点に関して
(以前医療安全をしていた時に講義した内容をナースマンの独断も入っていますのでご了承を)

ダブルチェックというのは、2人の目で一つの事柄を確認しより正確・確実性を担保するというもの
看護では、2つの関所をもうけ、エラー率を下げるものと教えています。
このことは、よく数字で表します
人間のエラー率(1人前と言われる人を前提)は0.1%(失敗率)と言われており、ダブルチェックという2人なので

0.1 × 0.1 = 0.01 という数式で、ダブルチェックを行うことでエラー率が下がると表現されています。

ナースマンは以前ここで、信頼率0.9%(成功率)ならどうなると、問いかけていました

0.9 × 0.9 = 0.81% と1人の時より信頼率が下がるという数式が出現します。

ここで、ダブルチェックというのは有効なシステムですが、100%エラーを阻止してくれるものではないし、やり方や理解が間違っていれば、よりエラーを誘発するものと説明していました。

まず理解というところで、ダブルチェックといっていますが、方法が3種類あると考えます
これは上の数式の × の部分になります

A.時間差型
二人が時間を置いてチェックする。
当院でいえば薬剤部の調剤と監査の関係が代表的。そもそも医師の処方の指示から投薬までのチェックがダブルでもありトリプルでもあるわけです。
B.役割分担型
複数の確認対象に対して役割を分担。
読む役と見る役(輸血パックの血液番号の照合・確認)、手術室の確認で「術野」のガーゼや針の数と「外」の数を合わせる。
(例えば、「術野」6で「外」4 ならOK。付き合わせる)。薬剤部の調剤と監査役は「分担型」でもあるわけです。
C.同時型
二人で同じチェックをする。
病棟での薬のチェック、点滴の混注のチェック。「○○という薬をします」「はい、○○ですね。OK

各病棟で行われているのはCの同時型が多いと思います。

この形はよく「直列」 「並列」と表現され、ダブルチェックの信頼度を上げるか形かどうか検証されていますね。

次はダブルチェックを行う、人間の心理からいくつか盲点があります。
そのことに関しては次回
ナースマンでした。


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  • 処方の2倍のモルヒネ投与、翌日死亡

くたびれナースマンです

本日の朝早くにこんなニュースが飛び込んできました

処方の2倍のモルヒネ投与、男性患者が翌日死亡

 広島市立安佐市民病院(広島市安佐北区)は18日、末期がんの男性患者(75)に、処方の2倍量のモルヒネを約6時間にわたり投与するミスがあった、と発表した。

 男性は翌日に死亡した。病院側は遺族に謝罪したが、「致死量ではなく、ミスと死亡との因果関係はない」としている。

 病院によると、男性にはモルヒネ1日80ミリ・グラムと鎮静剤が処方され、今月5日から点滴で投与されていた。9日に鎮静剤の点滴が終わった際、看護師がモルヒネが切れたと勘違いし、鎮静剤ではなくモルヒネを投与。このため、約6時間後に別の看護師が気付くまで、投与量は2倍になっていたという。

 男性は10日午前に死亡。多幾山(たきやま)渉院長は「あってはならないことで、問題を検証して再発防止に努めたい」とのコメントを出した。

重複に伴う過剰投与ですね。使用した薬が麻薬であり結果お亡くなりになったということで重大事故に。
末期のがん癌者にとっては、痛みを劇的に緩和してくれる魔法の薬であって、近年がん患者が増加していることもあり、各病院使用量が増えている、また種類も多く煩雑さが増している薬です。
しかし麻薬に指定されており、その取り扱いに関しては法律で決められていることが多々あり厳重な取り扱いが求められています。
点滴終了後の更新作業。ありえる事故だと思います。病院の内部調査からの報告を待たなければ詳細が把握できませんが、どこの病院でも起こりうるかなと思います。

この事故で使用されていたモルヒネに関して、「致死量」という言葉に引っ掛かり、少し調べてみました。

モルヒネ
一般の人は見ることがないと思いますので、一応画像を

このモルヒネ塩酸注射液(以下モルヒネ)、まず投与できる方法が結構広いです
・皮下注射
・静脈内投与
・硬膜外投与
・くも膜下投与
 4種類ありますが、各々投与速度・1日量が変わります。
今回は静脈注射(点滴)なので、その点を

致死量ということですが、薬品の添付文書やインターネットを調べても、致死量とあえて記載していないです。
添付文書では1回50~200mgとあります。
事故も1日80mgの処方の2倍量 → 160mgなので致死量にはとどいていないです。
では、なぜ死亡事故になってしまったのか
麻薬の基本的な考え方として少量から、患者の痛みの緩和程度をみながら増減していくとされています。
今回は80mgでコントロールされており、いきなりの倍量は身体的負担が大きすぎたと。

倍量に関しては、「過剰投与」と「急速投与」の2面を持っています。
どちらも呼吸抑制・血圧低下・ショックが書かれており、ダブルパンチで出現してしまったようですね。

麻薬に関しては、前述したようにその取り扱いは厳密で、破棄に関しても簡単には捨てれないシステムになっています。
払い出し・返却に関しては法律によって厳密化されているのに、患者に実際に投与する場面、点滴の準備・患者確認・薬剤の確認・穿刺・投与。この一連の作業に関しては多くの病院で看護師任せになっていることが多いです。
ヒューマンエラーが誘発されやすい作業ですので、今後の業務見直しのためにも、詳細が知りたいと思うナースマンでした。


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