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  • 危険ドラッグ!本当に知ってるの?知ってほしい少し詳しい知識

くたびれ ナースマン です。

呼称が変わり「危険ドラッグ」 本当に危険なものと知っていますか!?

救急搬送者が急増し、死亡事例も急増。

そこで危険ドラッグ MDMAの少し詳細な情報を
177.png


MDMAは、中枢神経刺激作用と幻覚誘発作用を持つ合成麻薬です。俗称としては、×(バツ)、エクスタシー、XTC、ラヴ・ドラッグ、アダムなどと呼ばれます。MDMAの化学構造(3-4 methylenedioxymethamphetamine)はメタンフェタミン(覚せい剤)やメスカリンなどと似ています。MDMAは、アメリカやヨーロッパを中心にクラブやレイヴなどで使用されるようになった、クラブ・ドラッグと総称して呼ばれるものの一種で、日本でも最近青少年の間に急速に拡がっているドラッグです。最近になって、膨大な量のMDMAが税関で押収されたりしています。

 エクスタシー・グループあるいはデザイナー・ドラッグという総称は、phenethylamine類に属するMDMA、MDA(methylenedioxyamphetamine)、DOM(2,5-dimethoxy-4-methylamphetamine)などを指します。

 エクスタシーとして出回っているドラッグは、MDMA以外のものである場合もあります。他のドラッグ同様、混ぜものが多く含まれることもあります。MDMAと覚せい剤の合剤、MDMAと覚せい剤に向精神薬を混ぜたものなどが日本でも見つかっています。

 もっともポピュラーな剤型は、錠剤ですが、カプセル、粉末などもあります。鼻から吸い込んだり(スニフ、スニッフィング)、注射を使用したり、肛門に挿入して直腸から吸収するような使い方をされることもあります。

 MDMAは主にセロトニン神経系に作用して、脳に障害を与えます。セロトニン神経系は気分の調節や怒り、睡眠、性機能、痛みなどに直接関与しています。MDMAを使用することによる危険は、コカインやアンフェタミンによる危険性と同様です。

 錯乱、抑うつ、睡眠障害、薬物への渇望、強度の不安、妄想など心理的な問題がMDMAが使用している間、あるいは使用後一週間でおこってきます。

 身体の症状も見られます。筋肉の緊張、勝手に歯をかみしめてしまう、吐き気、ものが二重に見える、急速眼球運動、失神、悪寒、多汗などです。

 脈が速くなり、血圧が上昇することは、心臓に病気を持っている人の場合特に重大です。
MDMAを使用後、ニキビのような発疹が出る場合、使用を続けると肝障害を起こすことが知られています。

 より重篤な副作用として不整脈、高体温、横紋筋融解症、低ナトリウム血症、急性腎不全などで死に至る場合もあります。このような、重篤な副作用が出現した場合は、速やかに体温を低下させ、適切な補液を行う必要があります。

 MDMAの長期使用は、脳の思考や記憶の機能にダメージを与えます。霊長類による動物実験では4日間のMDMAの使用が6、7年後に脳に障害を与えていたことが証明されました。

 MDMAの長期間の使用は、その神経毒性のために種々の神経・精神機能の障害を引き起こすと言われています。睡眠障害、気分の障害、不安障害、衝動性の亢進、記憶障害、注意集中困難などが、使用中止後2年以上にわたって続くことがあるとされています。MDMAによるセロトニン神経系の破壊は、もとに戻らない可能性も指摘されています。2)

 MDMAと似た薬物MDAは、アンフェタミンに似た作用をもち、化学構造はMDMAに類似しています。この薬物も乱用されることがありますが、この薬物もセロトニン神経系にダメージを与えることが分かっています。

 MDMAは、またその化学構造と作用の点で覚せい剤であるメタンフェタミンに類似しています。メタンフェタミンは、ドパミン神経系の変性を引き起こすことが知られています。それによって、パーキンソン症候群に見られるような運動機能の障害を引き起こします。初期の兆候は、協調運動障害(運動神経が鈍ったようになります)や微細な手の振るえなどです。

 MDMAに関係した死亡についてのニューヨークの調査では、22人の死亡のうち13人はMDMAの急性中毒、7人は物理的な外傷によるもの、2人は病気とMDMAの急性中毒の合併によるものとされています。3)

 MDMAのセロトニン系の神経への影響は、女性の方が強いという報告もあります。4)

 MDMAには、脳内の神経伝達物質の放出を促す作用があり、乱用者は、MDMAの薬理作用による多幸感、親密になれる感じ、視覚の変容、性欲の亢進、活力が出る感じなどを求めて、この薬物を使用します。

 イギリス国立奇形情報サービス(UK National Teratology Information Service)は、302例のエクスタシーに暴露した妊婦を追跡調査をしています。そのうち、10%は研究終了時にまだ妊娠中。45%は調査からドロップアウトして、136例についての調査です。

 11例が流産、48例が人工妊娠中絶で、最終的に生まれたのは78例。そのうち66例は正常。12例に先天奇形が認められました。15.4%です。これは、一般の2~3%と比較すると驚異的に高い値と言えます。5)

 MDMAを使用する大学生に関する大がかりな調査では、MDMAを使用していない学生に比べて、MDMAを使用する学生には次のような傾向が有意に認められるとしています。大麻の使用、アルコールのメチャ飲み、喫煙、複数の異性との性交渉、芸術やパーティーを重要と考える傾向、宗教の重要性を認めない傾向、友人とより多くの時間を過ごし、勉強に費やす時間が少ない。一方、その他の違法薬物と違って、MDMAの使用者は成績の面で劣ることはないという結果も出ています。1)

 MDMAは、1912年に初めて合成され、メルク社が1914年に特許を取りました。そして、1950年代に化学戦争の調査として、合衆国政府が調査をしていますが、長く忘れ去られた薬物でした。この薬物が、再発見されるたのは1970年代です。サイケデリック・セラピーという特殊な心理療法を行うセラピストによって使用されるようになります。
 1980年代初頭、この薬物は、特にテキサスなどでエクスタシーという名前で、医療目的をはずれて使用され始めます。合衆国では1985年に、医療目的以外でもセラピーのためでも使用が禁止されます。

身体に与える影響は大きいです。知識として持っておきましょう

ナースマンでした。


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くたびれ ナースマン です

先進国34カ国が加盟する経済協力開発機構(OECD)が、各国の精神医療に関する報告書をまとめた

その中で「日本は、精神障害者に対する社会の認識を変える必要がある」と喜ばしくない指摘を受けた

日本の精神科病床数は、OECD平均の68床の4倍の269床もあり、突出していることが明らかになった。

その根底にあるのは、精神障害者への理解不足と指摘。

「和」を重んじて、「親切」と評される日本で、

「精神障害者への偏見が、患者の地域生活を支える人的資源や住居の不足につながり、病院での生活を余儀なくさせている」と厳しく指摘。

また報告書では年間の自殺率についても触れられ、日本の自殺率はOECD平均の10万人あたり12.4人の倍近い20.9人で「要注意に値する数値」だと警告された。

メンタル不調者に対し、その理由を聞いたところ
「本人の性格の問題」 64%
「家庭の問題」 35.2%
「上司・部下のコミュニケーション不足」 30.6%
となっており、自己責任とも取れる回答が上位を占めている。

この統計は2年前で、それ以前は「コミュニケーション不足」「仕事量の増加」と環境因子だったのに・・・

自己責任も大切だが、フォローをしていくという風潮が気薄になっているのではと懸念が。

精神障害者やメンタル不調者に対し、社会・国としてどう対応していくか、

この点に関しては、後進国ということを数字が表した報告書でした。

ナースマンでした。


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くたびれ ナースマン です

熱中症が猛威をふるっています

先週1週間の統計資料が発表
救急車


全国で21-27日の1週間に熱中症で救急搬送された人は8580人で、前の週の2.6倍に増え、このうち15人が死亡したことが、総務省消防庁の集計で分かった。今年の集計を始めた5月19日以降、週当たりの搬送者数、死者数共に最多だった。

 初診時の傷病の程度は、軽症が5548人と全搬送者数の65%を占めたが、3週間以上の入院が必要な重症も193人いた。今年の集計開始以降、死者は計31人になった。

 都道府県別の搬送者数は、東京が最多の620人。次いで埼玉が612人、愛知が574人、千葉が481人など。年齢別では、65歳以上の高齢者が3813人で最も多く、全搬送者数の4割以上を占めた。
20140729-1.jpg

凄い患者数ですね

少し計算をしてみましたら、1分10秒ぐらいに1名発生。

救急車も大変だと思います。

この数字は救急搬送だけなので、軽症でWalk Inの患者を換算すると、

1週間で1万人を超えているかも。

軽症が5548人と65%。TVが煽っているのではと思うところはありますが、軽症のうちにがBestです

まだまだ気を付けないけない時期です

熱中症チェック←こちらから熱中症チェックできます

ナースマンでした。


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  • 尊厳死

くたびれ ナースマン です

リビングウィルでの投稿で出てきたキーワード「尊厳死」

まず概要を理解しなければ、前に進めません

尊厳ある死の定義
「尊厳ある死」(Death with Dignity -本来の意味での「尊厳死」) とは、人間としての尊厳を保って死に至ること、つまり、単に「生きた物」としてではなく、「人間として」遇されて、「人間として」死に到ること、ないしそのようにして達成された死を指す。
こう理解するなら、「尊厳死は倫理的に許されるか」と問う必要はなく、定義からいって尊厳死は目指されるべきこととなる。i.e. すべての死は尊厳死であるべきなのである。
i.e.これは目標ないし理念をあらわす概念である。
これに対して、「尊厳死を実現するにはどのようにすればよいか・するべきか」が問題となる。ことに「死」以外に人間らしさを保つ方途がないと判断 される場合に、意図的に死をもたらすことが「安楽死」と呼ばれる。
安楽死の定義
苦しい生ないし意味のない生から患者を解放するという目的のもとに、意図的に達成された死、ないし その目的を達成するために意図的に行われる「死なせる」行為。
(1) 「苦しい生ないし意味のない生」というのは、患者が「苦しい」「もはや生きる意味がない」と評価している場合を指しているのであって、決して他から生に意味があるかどうかを評価するものではない。
(2) この定義は、「安楽死」という語自体に倫理的評価を含めないようにするものである。現在の使われ方には、「京北病院の事例は安楽死とはいえない」というような 言い方で、倫理的ないし法的に正しいと認められるもののみを安楽死と呼ぶような 使い方もあるが、それに従うと「安楽死は正当化できるか、できるとすればどのような場合か」といった問題の立て方ができなくなるので、それを避けようとした。 また、意図的でなくても結果として「患者が死によって苦から解放された」という 場合も「安楽死」と呼ぶような定義を採用すると、考慮しなければならない範囲が 広がり過ぎ、考えようによっては全ての死は生きる苦からの解放であるということ になってしまうので、「意図的」という限定を効かせているつもりである。

色々調べていくなかで、webの中で一番理解しやすいものかなと感じました。
もっともっと深い意味があったり、現場では本人・家族の社会背景により変化していくものかなと思います

尊厳死=安楽死 という図式は成立しない。させてはいけないということを学びました

ナースマンでした


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  • リビング・ウィル

くたびれ ナースマン です

昨日朝から医師と揉めていました。

揉めていた原因は「DNR」について

医師のいい分
最近看護師は、入院直後より「DNR」の確認をと言ってくる。急変時の確認項目としてわからなんでもないが
なんでも「DNR = no CPR」にしている。救命の可能性があるのに「DNRだから」と言ってなにもしないのは意味が違う

看護師
がんの末期・老衰で、その場しのぎの延命に意味があるのか、DNRで安らかにという方が患者・家族にとってメリットが大きい

あ互いの主張なんですが、同じことを言っているんですよね。
がん末期・老衰・救命の可能性がない場合はDNR。救命の可能性がある場合はCPR。
ただ、ここでDNRで方向性が出てしまっていると、「救命の可能性がある」と適切に判断されているのかという問題。
実際の現場ではDNRの意味が履き違えている可能性が・・・。またDNRの希望を出すのは家族。本人の意思というのはあまり反映されていないのが現場ではないかと感じます。

この本人の意思尊重という点で、リビング・ウィルというものが存在します。
ナースマン知りませんでした。完全に知識不足です。

リビング・ウィルとは

遺言が<死後>の自分の意思を書面で伝えておくものに対し、広い意味でのリビング・ウィルとは<生前>の自分の意思を書面で伝えておくものである。それに対し、事前指示(アドバンス・ディレクティブ)とは、自分が疾病、事故、高齢などにより、医療、介護を受ける時、利用者として意思決定(治療方針の拒諾を含む指示など)を、判断能力のあるときにあらかじめ書面で医療者に指示しておくものである。以上から、アドバンス・ディレクティブも、広い意味のリビング・ウィルに含まれるものであるが、米国では、日本で使用されている、例えば、尊厳死協会の「尊厳死の宣言書」とは異なり、法的書類として保証されている。合衆国連邦最高裁判所が保証しているのは、①ある状況下で、自分がして欲しい医療、あるいはして欲しくない医療について述べたリビング・ウィルと②自分の思考能力も含め無能になった場合に、誰かに自分の医療について決定する権利を第三者に委任するものとの2種類がある。またカナダでは「リビング・ウィルとは、われわれが病気、障害や高齢のために思考能力も含め無能になった場合に、このように扱ってほしいと予め述べておく書類」であるとし、ウィルアム・モーロイ博士による「アドバンス・ディレクティブ」やOttawa個人意思決定ガイドなどがある。それ以外にも、オーストリアやイギリスのアルツハイマー協会のリビング・ウィル・フォーマットなどがあるが、イギリスの場合は、日本と同様法的効力はない。
日本では、日本尊厳死協会の「尊厳死の宣言書」や終末期を考える市民の会の「終末期宣言書」、満足死の会のリビング・ウィルなどがあるが、「尊厳死の宣言書」が最も有名である。

完全に勉強不足です。尊厳死というとてつもなく大きなキーワードも出てきました。
初心に戻りもう一度勉強します

ナースマンでした。


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  • 入院加療義務と療養指導義務

くたびれ ナースマン です

法的RMシリーズ 今回は「入院加療義務」と「療養指導義務」です


救急医療で特に問題となるのは、入院させる必要があるか否かの判断

救急車


入院が必要な患者に対して、医療機関側には「入院加療義務」があります

・入院させずに帰宅させ、「悪しき結果(死亡、後遺症)」が生じた場合、帰宅させたこと自体に責任があるとされることがあります。入院加療義務が認められない場合でも、経過観察を患者本人・家族に委ねるわけであるから、「療養指導義務(患者に対する直接的な管理が及ばなくなるときは、医師が患者に対して適切なアドバイスをしなければならない)」が厳格に認められることになります。

★帰宅させる場合は、次のことに注意
①患者・家族に患者の経過観察の必要性とその内容を説明する。
②緊急時の適切な対応を説明する。「おかしくなったらすぐに連絡し来院するように」と説明
③緊急時の病院側の受け入れ態勢を整えておく。

時々遭遇する事案ですね。
救急外来で帰宅していただいた患者が急変。本当に気持ちがズンと落ち込みます
感冒で受診しAMIで急変。これは予測できないですが、気持ちはズン!

だからと言って、何でもかんでも経過観察入院というのも・・・。
時々といいましたが、滅多にですね。
医師の説明と記載しましたが、救急外来で帰宅してもらう時、看護師の再説明と確認は重要ですよ

必ず確認です。ナースマンでした


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  • プロポフォール注入症候群

くたびれ ナースマン です

プロポフォール注入症候群、小児で集中治療が必要な場面と言うことでかなり限定されている合併症

読んでいると成人でもまれに発症とありましたので、覚書を

プロポフォール注入症候群

概念
• 集中治療分野における、長期間鎮静のためにプロポフォールが投与された患者の病態
• 集中治療における人工呼吸中の鎮静の目的でプロポフォール投与中に代謝性アシドーシス、横紋筋融解症、高カリウム血症、心不全が発現した症例が報告されており、このような病態をプロポフォール症候群と呼ぶ
• 4mg/kg•hr(60kgで24ml/hr)以上の高用量プロポフォールを48時間以上使用している患者で代謝性アシドーシス、徐脈を伴うショック(徐脈性不整脈)、横紋筋融解症、高脂血症、腫大肝・脂肪肝を呈する疾患
• 5mg/kg/hを48時間以上としている情報源あり
疫学
• 死亡率が高い
• 小児で多いが、成人でもまれならず
• PRISはまれではあるが、致死性合併症
診断基準
Brayによる小児PRISの診断基準
• 突発性もしくは比較的突発性に治療抵抗性の徐脈が発現し不全収縮(心静止)へ移行する
• 以下のうち少なくとも1項目を含む
• 脂質異常症の発現
• 肝腫大または剖検による肝臓の脂肪浸潤
• BE≦-10を呈する代謝性アシドーシス
• 横紋筋融解もしくはミオグロビン尿を伴う筋症状
リスク因子
• 若年、重症の中枢神経疾患や呼吸疾患、カテコラミンやステロイドの投与、先天性ミトコンドリア異常
PRIS発症に関する危険因子
• 高容量(>5mg/kg/h)、長時間(>48時間)のプロポフォール投与
• 乳幼児
• 上気道感染
• 多発外傷、頭部外傷
• 内因性ストレスの存在、カテコラミンやグルココルチコイドの投与
• 糖摂取の不足
PRIS発症時の所見
• 他に原因の考えられない代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス)
• 血圧低下
• 徐脈性不整脈・心不全の進行
• 横紋筋融解症、クレアチンキナーゼ値の上昇
• 高カリウム血症
• 脂質異常症
• 進行性腎不全
• 肝機能障害、肝酵素値の上昇、肝肥大

病態生理
• ミトコンドリア障害により解糖系がstop。(おそらく脂肪酸代謝亢進による)アシドーシス
• ミトコンドリアへの遊離脂肪酸輸送が障害され、ミトコンドリアの呼吸鎖が障害され、遊離脂肪酸の代謝不全を生じて発症
検査
• 初期変化として心電図異常がある:右脚ブロックとV1-3にてcoved型のST上昇(ブルガダ症候群で見られる心電図のよう)
治療
• プロポフォールの中止
• 対症療法
• 血液浄化など
予防
• プロポフォールを使用する際は4mg/kg•hrを越えないようにする
• 48時間以内でも除外しない。疑えば中止を考える。
• 使用中は心電図(徐脈に注意、ブルガダ変化も)、pH、CK、TGをモニタリング
• プロポフォールを漫然と長期投与しないように、鎮静レベルはRASSなどで評価

昔麻酔薬であった、「悪性高熱症」に類似するような。その分野の人間しか知らないという点も

この使用基準を持っていたのが数施設ということで、早急なガイドラインの設定が望まれますね

ナースマンでした。


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  • 認知症ケア"ユマニチュード"とは?

くたびれ ナースマン です。

ユマニュチュードについて

一般病院での大きな問題の一つとして、認知症があげられます。

その対応策の一つとして 「 ユマニチュード 」というケア方法が今注目

されているそうです。


高齢者の認知症は、暴言や暴力で、医療や介護の現場、そして家族までが対応に苦慮してしまうことが少なくありません。

認知症の主な症状では、記憶する機能が弱まり、そのことで自分が置かれている状況が分からなくなり、不安やいらだちが募り、その結果「暴力や暴言、不眠や意欲の低下」などを引き起こしてしまいます。
さらに入院するときは、病気やケガで不快な気分になっているうえに、病院という生活環境の変化によって、認知症が進みやすいといいます。

認知症は予備軍も含め、800万人以上言われているなか、新しいケア“ユマニチュード”が注目されています。
このケアのねらいは、認知症の高齢者とのコミュニケーションの改善です。
フランスでは、35年前から研究が進み、今では、ドイツやカナダなどでも導入されています

ユマニチュード”を考案したイヴ・ジネストさんの患者との接し方には4つの基本があるといいます。

「見る」=ベッドの脇から見下ろすのではなく、本人の正面から近づき、見つめる。
「話す」=相手が心地よく感じる言葉を穏やかな声で話しかけ続ける。
「触れる」=手首をつかむのではなく、本人の動こうとする意思を生かして、下から支える。
「立つ」=人間は立つことで筋力が鍛えられ、骨が強くなり、呼吸機能の劣化を防ぐ。

ユマニチュードを体験した、介護施設の職員は「人と人としての関係づくりが大事」だと感じたといいます。

認知症は、難しい課題ですが、解決できれば、患者本人に笑顔が戻り、家族も穏やかな気持ちになる。そして、医療にあたっている人も、やりがいのある仕事に就いているという誇りを取り戻すことができる、といいます。


各現場では 「患者中心の」と言いながら、業務主体の対応が多いです。

その対応が、より認知症を悪化させ、「手のかかる患者」と悪循環を招いています

今一度、認知症について見直す機会も知れませんね。

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  • 新人看護師事故件数

くたびれ ナースマン です

看護協会ニュースで、経験1年未満の看護師・准看護師の医療事故数が載っていました。

日本医療機能評価機構は、医療事故情報とヒヤリハット事例をまとめ発表

「職種経験1年未満の看護師・准看護師に関連した医療事故」に着目した検討が始まりました
2010~2013年3月までに報告された新人看護職が関連した医療事故は499件。

概要
「療養の上の世話」が57.9%
「薬剤」 15.4%  経験1年以上は8.1%と新人に関しては高い数字になっている

発生月別統計では

新人事故件数

7月以降に報告件数が増加している。

この時期から、1人で動くことが多くなっているという状況を表していますね。

やはり1年間を通しての教育体制の重要性を感じます
1年で1人前というのは現状無理があります。
教育に先進的な病院は2年目教育というところに着目し、システムを作っていますね。

医療事故に関しては、確かに当事者の資質的要素が大きい時もありますが、

バックアップがあれば・・・。という事例もあります。
新人だけ(当事者)という問題ではなく、看護部としてどうしていくか、
もう一歩踏み込んだ統計がでれば、多くの病院が参考になると思うのですが・・・・

ナースマンでした。



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  • 法的RM 過失相殺

くたびれ ナースマン です

法的RM 「過失相殺」

なかなか聞かない言葉かもしれませんが、車の運転免許をお持ちの方は

事故を起こした時、よく○対○でこっちが悪いんだよ。という話を聞きます。平たく言えばそれと同じ

どちらかが100%悪いという状況ではなく、お互い悪い部分があったよね。
病院は7割悪い・患者は3割悪いという風に分けてしまうこと
(簡単に解釈しようとしたら、こんな文章にすみません)

てんびん


過失相殺

悪しき結果の発生に対し、
①医療機関側に過失があったのみならず
②患者側にも過失があった場合

過失割合に応じて損害額が減額されることを過失相殺という。

過失相殺


そうなんですよね。全面的に病院に過失があるという事案もありますが、
患者側にもということもあります。その時登場するのが「過失相殺」
しかしあまり減額されると期待しないでください。

車でもそうです。歩行者 vs 車では 車が悪いから始まります。

医療事故でもそうです。患者は弱者というところからスタートしています。
事故を起こさなければ・・・。これも極論ですけど。気をつけましょう

ナースマンでした。


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