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  • 不正のトライアングル。初めて知りました。

くたびれナースマンです。

前回の予告から、「不正のトライアングル」に関して
組織事故というのは、色々なものが発達しても無くならない。
無くならない要因はヒューマンファクターの関与というところは理解していたのですが、
その側面を心理学から。

不正のトライアングルとは

企業等組織内での不正を分析する考え方に、「不正のトライアングル」理論があります。米国の犯罪社会学者ドナルド・R・クレッシーが確立した理論ですが、不正は①不正を許す機会、②不正をしようとする動機、③不正の実行を是認しようとする正当化行為といった要素が揃った時に起こると考えられています。

トライアングル


不正行為とは
不正行為の代表例として横領と呼ばれるものがあります。
特に、取引先に請求書を偽造させる等して、外部の者と共謀して行われる横領は発見が困難で、被害金額も大きくなります。
また、近年では、個人情報の漏えいが大きな問題となっていますし、不正行為にはこれら以外にも
様々なものがあります。
備品等の窃盗
架空の出張
通勤手当のごまかし
虚偽の欠勤
虚偽報告
ミスの隠蔽 等
中小企業では、不正行為に対する認識が不足していたり、不正行為を未然に防止する仕組みや早期発見をする仕組みが整っていない所が多いようです。
一回、不正行為が起きると...
横領の多くは、ちょっとした出来心で会社のお金に手を付けることから始まります。しかし、不正を発見する仕組みが整っていないと、不正を直ぐに見付けることができません。
そして、不正が発覚しないことが分かると、不正行為を繰り返し、会社の被害金額がどんどん膨らんでいきます。

不正のトライアングル
不正は、次の3つの条件が揃ったときに起きるという「不正のトライアングル」という説があります。
不正を行う「動機・プレッシャー」がある
不正を行うことができる「機会」がある
不正を行っても自分を「正当化」できる


横領のケースに適用すると、
金銭的な問題を抱えていて、
横領をしても見付からないと認識していて、
自分には横領しても許される理由がある
場合に発生します。


動機・プレッシャーの一例
他人には言えない金銭的な問題を抱えている
自分では達成できない(と思われる)高い目標を課せられている
仕事でミスをしてしまい、上司に報告することができない
不正を犯すことで利益を得られる
社員に目標の達成を強く求め過ぎるとプレッシャーになり、不正が行われる可能性が高まります。


機会の一例
不正を行っても見付からないと認識している
発注者と検収者が同じ等、1人で業務を担当し、第三者のチェックが入らない
チェック機能の盲点を良く知っている
中小企業では社員数が限られていますので、1人でいくつもの業務を担当し、また、長年勤務している社員を過度に信頼して任せ切っているケースがよくあります。
第三者のチェックが入らないと、不正が行われる可能性が高くなってしまいます。


正当化の一例
自分は正当な評価をされていないと思っている
サービス残業を強いられている
一時的に借りるだけで、後で返そうと思っている
不正を行っても品質等の問題はないと思っている
他の社員も同じようなことをしている
会社のために、これ以外の方法はないと思っている
職場でいじめを受けている
経営者が会社のお金を公私混同している

会社に対する不満から、「これぐらいのことは構わない」と考えて自分を正当化するもので、会社の組織風土や法令順守の状況に左右されます。

理科出来た様な、できなかったのような。
その会社が悪いんだという印象を持ちがちですが、個人的な所から始まるのが多いのかなと。
ただ、その不正行為を是正するかどうかが組織事故に発展するかしないを左右しますね。
つまり、会社自体の倫理観と言う所ですかね。
あってはならない事故です。再度自分の倫理観を見直そうと思います。
ナースマンでした。


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  • 口頭指示。楽なんですが一歩間違えると・・。

くたびれナースマンです。

日本病院機能評価機構から、医療安全情報が出ていました。

テーマは 「 口頭指示 」
医療安全では昔から問題視されている部分ですね。

現在多くの病院で緊急等以外口頭指示禁止になっています。

しかし、急性期病院ならほとんどの医療行為が「緊急等」になってしまうため、日常的に口頭指示が使われているため、事故やヒヤリハットが後を絶ちません。

口頭指示。文字通り言葉での伝達です。
ヒューマンファクターや当事者間の知識の差などミスを誘発するものが多く存在することは解っているのに、口頭指示はなくなりません。
医療の性質上無くならないものと考えていますが・・。

今回通達があった内容は

→手術中、外科医(執刀医)が麻酔医に依頼 「 胃管抜いてください 」
 麻酔医は胃の中の空気を抜くと判断し、空気を抜いた。

この事例が出ていたのですが、ある意味手術中はすべて口頭指示ですからね。
外科医は胃の切除部位に胃管があるので抜いてください。
麻酔医は胃が膨らんで、手術の邪魔になっているので、空気を抜く。
同じ空間で同じ手術と言う業務を行っていても、認識が違うものなんですね。

看護の方では、口頭指示厳しく教えられますね。
例題はいつも、これです。
A医師が口頭指示で 「 ○○(薬品名) 1ミリ 静注 」

文章にするとたったこれだけですが、大きな事故に発展する可能性が

この「1ミリ」  
ミリリットル?
ミリグラム?

この部分を必ず確認しなさいと、呪文のように教えられます。
ミリリットルとミリグラムの違いで死亡事故の可能性も・・・。

ナースマンも救急していた時は口頭指示が基本。救急では当たり前なんですけど。
しかし、口頭指示の場合、必ず復唱していました。
注射の口頭指示の場合、復唱し実施直前に自分がこれから注射する薬品名と量を再度医師に伝え実施するということを徹底していました。
医療は緊急性を伴うものが多く、口頭指示は無くなりません。
相手の曖昧な指示を、勝手な解釈で受けるのではなく、確実な指示を受けれるよう訓練をしましょう。
口頭指示に関連した事故の多くは看護師のその場での疑義照会で防げると思います。
ナースマンでした。


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  • 医療安全。昔を思い出す。

くたびれナースマンです。

4月25日、福知山線脱線事故から10年
TV等で、特番がいくつも放送されていました。

若い運転手が電車の遅れを取り戻そうと、スピード超過。
そのスピード超過のまま、カーブに進入し曲がり切れず脱線横転。
横転した車両は、隣接しているマンションに突っ込んだという大惨事でした。

福知山脱線事故

遺族とJRはまだ、深い溝を残したまま10年が経過してしまいました。

なぜ、ナースマンが畑違いの車両事故のニュースを。
10年という節目というのもありましたが、この事故に関しては医療安全で引用されることが多々あります。

その医療安全のテーマは「組織事故」

事故当初は、若い運転手が自分のミス(ダイヤの遅れ)を取り戻すために無謀な運転の結果と報道されていました。
しかし、事故調査が進むにつれ、組織の体質と言う部分にクローズアップが。

若い運転手の判断。ここにも問題があると考えますが、
このダイヤの遅れに関しては、当時JRは懲罰が存在しました。

ミス(ダイヤの遅れ)を侵すと、日勤業務という名の、内勤が強制されます。
つまり電車を運転できません。当時の話ですが運転手は運転を行うことで給与に反映されるシステムでした。
運転が出来ない→給与が下がる。それも強制です。
また内勤というものがどのようなものか知りませんが、精神的ストレスがかかるものと想像できます。

懲罰的に給与が下がり、ストレスも。これを組織として行っていたと報告書が。

医療事故を起こしてしまった看護師(他のコメディカルでも)に対し、「あなたが悪い」と責任を押し付けたら一体どうなるでしょう。それも給与も下げられる。医療と言う仕事をすることが大きなストレスに。

そこに組織が懲罰のシステムを構築しているなら。
→ミスを犯した人間が悪い。悪い人間には罰を。個人追求型で全く業務(環境)改善にはつながらない状態ですね。

当事者の心理に戻りますと、懲罰がある(給与面・上司からの叱咤)。避けたいですよね。報告も上げたくなくなります。
このことは、ひやりはっとを隠してしまう要因になりますね。

不幸にも医療事故が発生してしまったら、患者本人または遺族に誠心誠意対応するこれが基本ですが、当事者への精神的フォローの重要性は以前から言われている部分。

医療安全が始まったころは個人追求型でした。事故の当事者になり辞めていいた看護師を知っています。
でも、それでは何の解決策も生まれていなくて、安全確保にはほど遠かった時代もありました。
しかし、組織全体という意識に変わり、安全は向上したと思います。
「error to human 」 人は誰でも間違える。医療安全では有名な言葉です。

現在、この「人は誰でも間違える」というフレーズに甘えている職員が多いですが、個人追求ではなにも解決しない。
昔、そんな講義をしたなと、ニュースを見て思い出していたナースマンでした。


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  • 薬関係の業務。6Rが基本です。

くたびれナースマンです。

4月15日に日本医療機能評価機構から 「 医療安全情報No.101 」が発表されました。

その情報によりますと、添付文書上で記載された用法とは違う経路で薬剤を投与した事例が2010年1月から4例報告されており、注意喚起されております。

その誤投与の事例に関して

間違った投与

リスパダールでの皮下注射。高齢化社会が急速に進んでいる中、認知症の方もそうですし、入院という環境変化で不穏状態になられる方が多いです。落ち着いて頂くために現在リスパダール結構使われています。
添付文書にも載っているように「経口投与」です。
薬自体の形状は経口するものと解るのですが、注射器で準備され針がついていると他者は「注射」と思います。
この事例の問題は、誤投与を誘発してしまった注射器での準備です。なぜ注射器準備だったのか?この部分が解決しない限り同様の事例が出ますよね。

昔、牛乳誤投与死亡事故というものがありました。胃管から注入するため注射器に牛乳を準備。他の看護師が準備されているのはイントラと思い静脈注射。お亡くなりになった事故です。
この事故を受け、医療界色で識別しようとカラー注射器の導入が行われました。この事故もカラー注射器で識別などをしていたら防げたかも。ですが根本的に注射器で準備というところにひっかかります。

ケイツーシロップも同様ですね。
メプチンは完全な知識不足と思いこみです。医療事故原因の代表的。

トロンビンに関しては、人の理解力というのは難しいと感じた事例ですね。
長く医療界にいるため、「禁注射」「注射禁」 →注射してはいけない薬という理解しかなかったのですが、
注射器を使用することはダメという解釈には辿りつかないです。

このトロンビン、昔はバイアルで生食で溶解して使用する。つまり溶解する作業に注射器が必要で誤投与を頻発させていた薬剤です。
その頻発する事故に対応するため、製薬会社がソフトバックを開発・販売
それがこれです
トロンビンソフトバック
溶解する作業がなくなり、また利便性ということで、そのまま経口投与または内視鏡で鑷子口から胃内に散布しやすい形状に。この形で側管から静脈注入。想像が出来なかったです。

これから臨床に出る方も多数ですし、働いている環境で使用する薬も大きく変わります。そのために情報の共有って大切ですよ。
また機能評価機構は 薬関係業務の基本6R(昔は5Rとも言っていましたが)を強調し喚起されています。

1、正しい患者 (Right Patient)
2、正しい薬剤 (Right Drug)
3、正しい目的 (Right Purpose)
4、正しい用量 (Right Dose)
5、正しい用法 (Right Route)
6、正しい時間 (Right Time)

もう一度基本に立ち戻りましょう
ナースマンでした。


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  • 医療ミスを防ぐための20カ条

くたびれナースマンです。

最近の医療事故の質の低さを前回投稿しましたが、そこで「患者参加型医療」というキーワードを使いました。

前回も書きましたが、この言葉が流行ったのは一昔前です。
昔ということは、この参加型が文化として根付いたか、うやむやで消え去っていたかどちらかなんですが、
ナースマンは後者ではないかと考えています。
まだまだ日本の医療は「お医者様」です。 
モンスターが増えている現状、過剰な権利意識だと言っていますが、病院の中にはいると一番偉いのは医者になります。
お年を召した方々は「先生にお任せします」という言葉を呪文のように・・・・。

まだまだ参加型医療とは言えないのが現状です。

この参加型医療の基本になっているのが、2000年に米国保険福祉省が公表した「医療ミスを防ぐための20カ条」です。
1999年の患者取り間違え手術事故の翌年に米国では患者参加型医療が提唱され、日本では事故をきっかけに医療安全の重要性を認識と米国を追いかけている状況ですね。

この「医療ミスを防ぐための20カ条」を紹介

1.
治療に積極的に参加する患者さんのほうが、治療結果がよいという研究結果が
でています。
2.
医師があなたが服用している薬(補助栄養食品を含む)をすべて把握しているか
確認してください。すくなくとも年に1回はあなたが服用している薬を全部医師
に見せてください。そのほうが質の高い医療を受けることができます。

3.
医師があなたに薬によるどんなアレルギーや副作用があったか知っているか
確認してください。

4.
処方箋をもらったら、読めるかどうか確認してください。あなたが読めなければ
薬剤師も読めないと考えるべきです。(これは当院の処方箋がコンピュータで
プリントアウトしているのであてはまりませんが、あなたの名前などがあって
いるか、別人の処方箋ではないかをご確認ください)

5.
あなたに処方されたお薬について、なんのための薬か、どうして、いつまで
その薬を使わなければいけないのか、どんな副作用があり得るか、もし
副作用がおこったらどうしたらいいか、ほかの薬と一緒に使っても安全か、
その薬を使っているときは、なにを飲食してはいけないか、なにを行っては
いけないか、を質問してください。処方箋をもらうときと、薬をもらうとき
の両方の場合に質問してください。

6.
薬剤師さんから薬を貰うときに、医師が処方したとおりの薬がはいっているのか
尋ねてください。処方ミスの88%は間違った薬か、間違った薬容量でした。

7.
薬の袋に書いてあることで疑問があったら確認してください。
1日4回というのが、6時間おきのことか、普通の昼間に4回のことなのかなど。

8.
水薬の場合は薬剤師になにを使って計量すればいいかを聞きなさい。
目盛りのついた注射器などが正しい量を測るために有用です。

9.
あなたが使っているお薬にどんな副作用があるかを書いた文書を貰いなさい。
なにが起こるかが分かっていれば副作用が悪化する前に医師に報告できます。

入院の心得

10.
あなたが受けるのと同じ治療法や手術を多く手がけている病院に入院できれば
そのほうが結果がいいことがおおいです。

11.
入院したなら、直接あなたに触れる人たちがちゃんと手を洗ったかを聞いて
みなさい。手洗いは院内感染を予防する有効な方法ですが、きちんと行われて
いないことがあります。あなたが聞けば、介護をする人たちが手洗いを励行
するようになるという研究結果が出ています。

12.
退院の時には医師に家庭での療養法を聞いてください。

まとめ

13.
手術を受ける場合、あなたと、主治医と、手術をする医師とが、どのような
手術を行うのかについて完全に理解し合意していることが必要です。
違う部位を手術しちゃうことは稀ですが、万一でもあってはならないことです。
でもこんなミスは100%予防できることです。手術する部位に術者のイニシャル
をサインして貰いなさい。

ほかにあなたにできること。

14.
分からないことがあったら質問する権利があなたにはあります。

15.
誰があなたの治療に責任があるかを明確にすること。

16.
あなたの治療にかかわる全員にあなたの健康に関わる情報が伝わっているかを
確認してください。みんな知ってるはずってのは危ないです。

17.
家族や友人に代理人として付いていてもらいなさい。

18.
なんでもかんでもおおけりゃいいってもんじゃないってことをわきまえなさい。
ある検査や治療が必要なのか、それをすれば何がいいのかを知ることが大事
です。やらずもがなってこともあるんですよ。

19.
検査を受けたら結果を聞きなさい。なにも言われないから、大丈夫だったん
だななんて思っちゃだめですよ。

20.
あなた自身の状態や治療法について医師や看護婦に質問し、そのほかにもたとえば
http://www.guideline.govなんかで調べてよく理解しなさい。
医師にあなたの治療が最新の根拠に基づいていることを確認しなさい。
(2000年4月7日)

15年ほど経った今でも十分通用する内容だと思います。
お任せ医療ではなく、参加するというのも医療安全に関しては重要な方策です。
ナースマンでした。


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