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  • 救急出動数を減らしたいのか、増やしたいのか、よく解りません。

くたびれナースマンです。

救急活動の話題に触れました。高齢化社会の階段を着実に登っている日本。救急出動数は増加すると確実視されており、大きな社会問題とも言えます。
救急活動の質向上と、救命向上を掲げて、国をあげての対策と考えていましたが、相反するような動きが・・・。

看護必要度の救急項目

平成28年度診療報酬改定で看護必要度も大きく改定されたことはこのブログでもお伝えしましたが、
その中のA項目「救急搬送後の入院(2日間)」ですね。
当初解釈が出る前には救急車の「車」の字がない。搬送車でもOK?自家用車でも緊急来院ならOK?
院内で様々な意見があり、どう算定するか議論していましたが、解釈には都道府県の救急車と明示されていました。
つまり、都道府県の救急車で搬送。その後入院になったら、A項目2点が2日間とれるという新規項目。
看護必要度の改定があまりにも外科系に偏っているということで、内科急性期を評価すると言う意味で登場した新規項目ですね。

相反する動き

救急活動の見直し・啓蒙活動は総務庁、診療報酬は厚生労働省。ここは連携していないのかなと感じています。
救急搬送後の入院に対し算定できるとなれば、救急車での来院を推奨する病院が出てくる可能性があります。
Pt 「急にお腹が痛いんです。診てもらえます」
病院 「大丈夫です。診察させて頂きます。ただし救急車で病院に来てください。救急車でなければ視ません」
看護必要度がギリギリの病院は死活問題なので、こんなことが、現実に起こる可能性が・・・・。

急性期の患者像ってなに?

救急出動数を抑制し、より質の向上を目指す総務庁と、若干救急利用を促進してしまった厚生労働省。管轄役所が違うだけで、こう相反するものかと思います。
看護必要度で救急車をたくさん受け入れている病院は急性期。この定義にも疑問を感じるのですが、
それなら一層、年間搬送数○○○○件とした方がいいのでは。
軽症でも救急車での来院は入院。看護必要度が急性期患者像を示していると言えなくなってきていると・・・・。
改定で無くなっていますが、意味のない血圧測定。急性期と言い難い頻回吸引。病院側は生き残りのために知恵(悪知恵)を出し合い、結局2年後、なくなる項目になるのではと考えております。

ナースマンでした。


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  • 看護必要度。ESDとEMRの違いも知っておいて。

くたびれナースマンです。
診療報酬改定に伴い、看護必要度にどっぷりハマり込んでいる3月。
まだまだデータ収集が続くのが予想され・・・憂鬱な日々が・・・。

改定内容を読み込み、看護部に説明を行っているのですが、
そこで質問が
「ESDとEMRの違いは?」というのが出てきました。

改定される看護必要度の侵襲的な消化器治療の項目ですね。
適応手技として、内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術が上がっていますが、留意点として、内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜切除術又は内視鏡的ポリープ切除術を実施した場合は含めないとなっています。
ポリープ切除に関しては理解しているみたいなんですが、ESDとEMRの違いが???。
言葉的にも粘膜下層剥離と粘膜切除。ほぼ一緒ではと。
ナースマンも説明するのに、少しアタフタしましたので、今後のことも踏まえ覚書を

EMR endoscopic mucosal ressection
内視鏡的粘膜切除術。
病巣を挙上して鋼線のスネアをかけ、高周波により焼灼切除する方法。
スネアの直径は2~3cmしかないので、それ以上大きな病変はとれない。
適応は2cm以下の病変になる。

ESD endoscopic submucosal dissection
内視鏡的粘膜下層剥離術
病変の周りをマーキングし病変部位を液体で膨らませる。病巣周囲の粘膜を切開し、さらに粘膜下層を剥離して切除する方法。
粘膜下層の剥離操作を行うことで切除範囲を自由に決めることができる。
EMRで対応できない大きさの病変が適応となる。

治療成績では、圧倒的にESDの方が優れており、安全性も変わらないと言われている。

内視鏡下で行われ、病棟に帰ってきても外観上EMR・ESDはわからないので必要度をつける病棟看護師は混乱するでしょうね。
一応、手技的な違いは説明しましたが、実際の現場では実施された医師に手技を聞くしかないかもしれませんね。
ナースマンでした。


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  • 7対1看護。締め上げが本格化です。

くたびれナースマンです。

診療報酬改定、看護必要度の続き。

先週金曜日に改定情報がオープンになり、各病院の情報が入ってきました。
A病院は初めからあきらめ10対1に類下げ、B病院はなんとかクリアできるか!?
C病院は手術の恩恵を受け、予想より上回るとのこと。
大手と言われている1000床規模で高度救急を持っているところは余裕?

各々の病院でのシュミレーションが表面化してきております。
前回は追加されたC項目に関して簡単に書きましたが、
今回は全体で変更があった部分。

①短期滞在手術料を算定する患者は除外
 これは包括支払い制度です。いくつかの対象疾患での手術は包括料です。
 眼科の手術や睡眠時無呼吸の検査。内視鏡ポリープ切除。ヘルニア根治術が代表ですかね。
 今回の改定ではシャント拡張のPTAや尿管結石の砕石、ガンマナイフも追加されていますね。
 多くは全身麻酔ではなく看護必要度からみると対象外なんですが、ヘルニア根治術はパーセンテージを下げる項目、また新規追加のPTAも選択的血管処置から除外される項目ですね。
 しかし、全体的には除外ということで、母数を減らしてくれるので恩恵をうける病院があるかも知れません。

②評価者の拡大
 これは看護必要度のパーセンテージではなく、看護師の業務軽減ですね。
 今までは研修を受けた当該病棟の看護師とありましたが、改定で研修を受けた他職種(薬剤師やリハビリ)も可能と出ました。
 看護職としてうれしいい部分です。この看護必要度かなりの業務量なので、この改定はうれしい。

他の項目は別に気になるような部分ではなく、実際の業務には影響しないの割愛します。

前回の追加部分も含め、一番大きな変更はクリアの基準値の変更です。

15%が25%に変更。(許可病床200床以下の病院は23%)
たかが10%増、されど10%増。多くの病院は「されど10%増」です。

少し15%と25%の違いを

100床のDPC病院 7対1です。
稼働率は80% 、稼働日数は30日 (100×0.8)×30 = 2400

患者数2400で、平均在院日数18日以下をクリアするには150名の入退院が必要
延べ患者数 2550名 で平均在院日数17日。 (ギリギリですが)

2550の15%は382.5。 該当が383あれば15%クリアですが
すべて手術5日間該当で計算して、383÷5=約77件の手術が必要になります。

次に25%では、2550の25%なので該当が637.5。638の該当数が必要。
同じくすべて手術5日間で計算すると 638÷5=128件と。
10%増になるだけで、手術件数を51件増やさなければ対応できないという結果に。

かなり荒っぽい計算です。ここに救急や内科的処置が加味されるので、数字は大きく変化すると思いますが、
基準値に届かそうと考えている病院は、かなり患者層と集客をしなければクリアができないでしょうね。
というより、病院がそんなに簡単に患者層を変えたり、いきなり患者が増加するわけがないので、
現状は10対1に類下げする病院が多く出てくると思います。(中医協の思惑通り)

かなしいお知らせばかりですが、もう一つ悲しいお知らせ。
改定が4月に施行されますが、3月31日時点で7対1の基準をクリアしている病院には半年の措置期間が設けられます。
つまり、9月までは25%クリアしていなくても、7対1で運用できるということなんですが、その半年後10月より看護必要度の
データ提出が必須になります。
これは何を意味するかというと、
不正防止という観点。今までの必要度は病院が○○%でしたという自己申告。
悪く言えば、いくらでも操作できるということですね。(なんと甘いチェック体制)
DPCデータと看護必要度データの突合が容易にできるために、より一層厳しい監査が入るのでは予想されます。
今回の改定は、クリア基準のハードルとデータ提出による、病院内情の丸裸。
7対1の締め上げが、本格化する改定だと感じております。
ナースマンでした。


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  • 2016年診療報酬。看護必要度出てきましたよ。

くたびれナースマンです。

3月4日に平成28年診療報酬改定の詳細が出ましたね。
厚労省のホームページにアップされたのが3月4日の11時ごろ。
そこから、読み込みとシュミレーションの繰り返しで1日以上が潰れています。

このシュミレーション → やはり今回の改定の目玉「看護必要度」です。

追加された救急搬送への評価
手術等の医学的状況のC項目(M項目がいつまにかC項目という名に)
特に詳細が不明であった”救命に係る内科的治療”この部分の詳細がでました。

特に内科を中心でされている病院では、この”内科的治療”が7対1の生命線になりうる
重要な部分です。
その内容等は

救命等に係る内科的治療(2日間)
①経皮的血管内治療
②経皮的心筋焼灼術等の治療
③侵襲的な消化器治療
上記の3項目。中医協は曖昧な表現好きだな。もっとこれは取れる、これは取れないと表現してくれれば
いいのにと思っていたら、次のページに詳細が

①経皮的血管内治療
→経皮的な脳血管内治療・冠動脈カテーテル治療・選択的血管塞栓による止血術・t-PA療法
 胸部又は腹部のステントグラフト挿入術
注)検査のみの場合は含めない

②経皮的心筋焼灼術等の治療
→経皮的心筋焼灼術・体外ペースメーキング術・ペースメーカー移植術・除細動器移植術
注)ペースメーカ交換術及び除細動器交換術は含めない
注)体外ペースメーキング術は、1入院中に初回に実施した日から2日間までに限り評価を行う

③侵襲的な消化器治療
→内視鏡による胆道・膵管に係る治療・内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術
 肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法・緊急時の内視鏡による消化管止血術
注)検査のみの場合は含めない
注)内視鏡的早期悪性腫瘍粘膜切除術又は内視鏡的ポリープ切除術を実施した場合は含めない
注)緊急時の内視鏡による消化管止血術は、慢性疾患に対して予定された止血術や硬化療法を行う場合、同一病変にについて1入院中に再止血を行う場合、内視鏡治療に起因する出血に対して行った場合等は含めない。

だらだら記載してしまいましたが、結構細かく指定してしています。
循環器に強い内科系の病院は今回の改定で恩恵を受ける可能性が高いですね。

消化器に関しても、内視鏡が充実している病院は恩恵がありそうです。
とくに検査ではなく、内視鏡処置を主体としている消化器内科が強い病院は恩恵がありそうです。

しっかり、処置系を実施している病院は評価ですね。
検査を主体で、処置は時々という病院に関しては厳しい内容です。

C項目で以前から出ている手術項目で、骨の手術(5日間)は特に注目です
内容的には
骨の手術
→骨切り又は骨の切除・移植を要する手術(指(手、足)の手術は除く)
→関節置換・骨頭挿入に係る手術
→下肢・骨盤の骨接合に係る手術(指(足)は除く)
→脊椎固定に係る手術又は骨悪性腫瘍に係る手術

なんと上肢に関しての規定がない?
橈骨遠位端骨折は?肘頭骨折は?尺骨骨折は?
このまま読めば、上肢の手術は対象外。
全身麻酔で行っても、”該当しない全身麻酔下の手術”で評価は2日間。これは痛い。

普通に考え、足はピンピンしてADL自立という人が多いのと、予定入院→予定手術が多いですね。
そう考えると急性期という概念からは少し外れるのですかね???。

ともあれ、詳細がでたおかげでシュミレーションがしっかりできます。

さあ7対1基準死守のためには大きなハードルになりそうで
ナースマンでした。


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  • 看護必要度。外科系病院に偏り過ぎです。

くたびれナースマンです。

来年度の診療報酬改定情報が頻繁に出てきており、改定が近づいてきたという感じです。
診療報酬自体、プラス・マイナス改定どちらなのか、昨今の医療・介護費の増大を考えれば
マイナス改定だろうと思っていましたが、プラス改定という財務省の回答。
お金足りるの?と要らぬ心配をしてしまうナースマン。
プラスと言いながら、抑制するところは抑制し、今後を見据え必要箇所には手厚く配分といったところでしょうか。
抑制するところの代表格が7対1看護の削減ですね。
中医協で議論している中では、3本柱が出てきております。
①平均在院日数の見直し
②看護必要度の見直し
③在宅復帰率の見直し

今回は看護職が一番直結している「看護必要度の見直し」に関して。

看護必要度とは、モニター監視や薬剤のポンプ管理等医療行為を点数化しているA項目、患者本人のADLを評価するB項目という2つの評価項目で患者の重症度を見ようとするもの。
その評価でA項目2点以上かつB項目3点以上の患者が重症者という定義になり、
7対1病棟は、この重症者を延べ患者の15%以上入院させていなければならないという基準です。
簡単に言えば、軽症者ばかり見ているのは急性期(7対1)ではない。
重症者も一定割合診て初めて急性期という考え方です。

しかし、評価項目で本当に急性期にマッチしている?や、何かと逃げ道(以前は必要以上の血圧測定や吸引行為)が存在し改定時に見直しが入っています。今回の改定でも見直しが。

今回の見直しは評価項目の内容見直しではなく、項目の追加になりそうです。
また定義の点数の拡大
定義の点数は
①A項目2点以上かつB項目3点以上   これは変わらず。
②A項目3点以上
③M項目1点以上

②と③は新しい基準
②に関しては、手術に強い病院が声強く訴えています。術後早期離床がスタンダードになっている今、
 A項目を満たしても、B項目は満たせず、基準から外れる。手術をすればするほど看護必要度は達成できない。しかし、手術を多く行うの急性期であり、また急性期の役割ではない。
この訴えが、A項目3点以上というもう一つを作ったみたいです。
手術が少なく、内科を主体に救急医療を頑張っている病院には恩恵はないということですかね。

もうひとつの「M項目1点以上」
これは完全に新規項目であり、内容は手術を行っている病院への・・・。
追加項目は
①開胸・開頭の手術(術当日より5~7日間程度)
②開腹・骨の観血的手術(術当日より3~5日間程度)
③胸腔鏡・腹腔鏡手術(術当日より2~3日間程度)
④その他の全身麻酔の手術(術当日より1~3日間程度)

完全に手術で頑張っている病院向けです。
術当日及び術後数日はADLが上がっても、自動的対象患者です。余りにも外科系病院に偏っている見直し。
しかし、A項目に追加があり、内科系病院に少しだけ配慮している?
その追加項目は
救急搬送(搬送日より1~2日間程度)
休急搬送され入院した患者はA項目2点。
しかし、A項目2点なら、B項目も3点以上必要ですし、
A項目3点にするなら、もう一つ医療行為が必要になりますね。
内科系に配慮しているようで、軽症ばかり受けている救急は除外される、結構厳しいです。

あとおもしろい追加項目でA項目の中に、
「無菌治療室での治療」というのが入ってます。 あきらか設備ですよね。患者の状態ははあまり関係のでは・・。
また、基準割合が15%から25%へ引き上げという部分も見直しが入る予定です。

はっきり言って外科系病院への恩恵が大きい見直し。夏頃の論議の中で、手術件数○○○件や救急搬送数○○○件などでもいいのではという意見がありました。
その時は、患者の状態が反映されてないということで、却下されていましたが、見直し内容を見てみれば、件数は問わないが手術を行っている病院・救急を受け入れている病院が急性期と線引きをしている。言わんとしていることは一緒だと思います。

まだ最終決定ではありませんが、自院がどのような影響を受けるかシュミレーションが必要ですね。
ナースマンでした。


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